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发烧时,哪些表现提示症状重,需要重视和就医呢?

开心爸孔令凯 儿科医生孔令凯 2023-10-13

现在大家都知道,发烧只是一种症状,不能代表病情的轻重。那发烧时,什么症状提示孩子病情轻重呢?什么样的表现要立即就医、特别重视呢?

这个问题,在今年11月份英国NICE的发热指南《Fever in under 5s: assessment and initial management》已经讲的很清楚了,分享给大家看看。

P.S.这是5岁内(60月龄)孩子的情况,所以下文讲的也是5岁内孩子的判断。

文章根据孩子发热、症状和体征的严重程度,分为3个级别:低风险、中等风险、高风险,这里面除了低风险提示孩子没啥大问题,可以在家观察、暂不需要就诊,中等和高风险都得就诊,其中高风险的,更需要及时就诊。


高风险


先说说高风险,如果孩子有以下任何一项症状或体征,均应视为高风险。

1.皮肤颜色(肤色、嘴唇或者舌头)

 苍白/发花(斑驳)/发灰/蓝

解释:
皮肤苍白、发灰、变蓝大家应该都能理解,所以给大家说说什么是发花。其实就是下图的这种表现,这和冷热刺激、感染等原因导致的血管舒张或收缩有关。


2.活动

• 对社交提示没反应
• 明显的病态
• 不能唤醒或者醒来后,不能保持清醒状态
• 虚弱,高尖的哭声或者一直哭

解释:
社交提示:人们在交流时,通过说话声音大小,表情,肢体语言,手势,距离等,表达出自己的情感、要求,这是一种暗示。理解这些并作出相应的反应,有助于社交。

哭声高尖的意思是哭声又响亮又尖锐,哭声一直向上,没有婉转的声音,然后停,如此反复。

3.呼吸

• 呻吟
• 呼吸快:呼吸频率>60次/分
• 吸气时胸壁下段凹陷(中重度)

解释:
呻吟是下面视频的样子,是呼吸费力的表现,在孩子呼气时,声门关闭,这样呼出来的气体就能少点,为了让肺里保留一些气体以便更好的氧合。这时气体冲击声门,就会发出呻吟的声音。

上面视频是呻吟表现,就是孩子在呼气时发出的嗯嗯声

胸壁下段凹陷,如下面视频所示,这是吸气时,胸壁下段的凹陷,提示肺部症状非常严重,需要立即治疗。这个和吸气三凹征不一样,不是肋间隙的凹陷。

上面第一个显示 chest in-drawing的是胸壁下段凹陷,后面的是正常的孩子呼吸表现。

吸气三凹征

上图这个孩子的表现是吸气三凹征,即胸骨上下窝,锁骨上窝,肋间隙在吸气时向内缩。

原因是:呼吸功能弱,气体进入肺少,为了吸入更多的气体,膈肌拼命向下收缩,这样胸腔的空间就增大,导致胸腔内的负压就增大,就会把骨骼之间的皮肤拉向内侧(骨骼拉不动),形成吸气性凹陷。

4.循环情况和是否脱水

• 皮肤弹性降低(WHO推荐是捏肚皮,捏起来皮肤,缩回去的时间大于2秒,提示严重脱水,欧美有推荐捏胳膊处的皮肤)

5.其他情况

•<3月龄,体温 ≥38°C(疫苗后反应可以观察下,不放心也可以让医生评估下)
•按压时,皮疹不褪色
•前囟膨隆
•颈部僵硬
•癫痫持续状态:癫痫发作大于30分钟,或者30分钟内出现一连串的癫痫发作,同时两次发作之间功能未恢复。
•局灶性神经系统体征:比如一侧肢体无力等
•惊厥癫痫局灶性发作

解释:
按压时,皮疹不褪色,这提示皮疹不是充血性皮疹,而是出血性的皮疹,一般医生会用手在皮疹上压着向下滑,如果皮疹还有,就是不褪色的皮疹。但是家长可能不会这么做,可以按照下图所示的方法操作。

上图中,左侧的,就是按压不褪色,右面的按压后褪色了。

在发热中,出现这样的皮疹,如果还有神经系统症状,要考虑流行性脑脊髓膜炎。

前囟膨隆:2岁前的孩子,前囟可能没有闭合,在脑炎脑膜炎时,颅内压力高,会导致囟门隆起,称为前囟膨隆,如下图所示。

上图是个示意图,不是脑膜炎,但严重脑膜炎时前囟膨隆也是这样的。
这孩子最后诊断的疾病是婴儿暂时性前囟膨隆。
图片来自:http://www.amhsjournal.org/viewimage.asp?img=ArchMedHealthSci_2018_6_2_265_248654_f1.jpg

癫痫持续状态、局灶性癫痫,发热时抽搐、惊厥等表现,因为比较专业,不需要大家掌握,如果大家发现孩子发热时有抽搐的表现,就让医生评估下吧,不然你也不放心。

热性惊厥在另外的文章可以看下:拒绝教条,让你知道宝宝发热和热性惊厥时怎么办!

中等风险


上面是高风险的情况,如果孩子有以下任何一项症状或体征,但没有高危风险中的任何症状或体征,认为中等风险,具体如下。其实,看完上面高风险情况,中等风险的,就很好理解了。

1.皮肤颜色(皮肤、嘴唇或者舌头)

• 苍白-家长或者照顾者报告

 2.活动


• 对社交提示反应不佳
• 不笑
• 长时间刺激才能唤醒
• 活动减少

3.呼吸

• 鼻翼扇动-就是吸气时鼻翼会向外扩张
• 呼吸快:呼吸频率
-     >50 次/分,6–12 月龄;
-     >40 次/分, 年龄 >12月龄
• 呼吸空气时,血氧饱和度≤95%
• 肺部能听到啰音(这是医生评估的)

4.循环情况和是否脱水

• 心跳快
-     >160 次/分, 年龄<12月龄
-     >150 次/分, 年龄12–24 月龄
-     >140 次/分, 年龄 2–5 岁
• 毛细血管再充盈时间(CRT) ≥3 秒
• 粘膜干燥
• 婴儿喂养不佳
• 尿量减少(可以记忆为6-8小时没有尿)

 解释:

毛细血管再充盈时间意思是,按压身体皮肤时,毛细血管内的血会被压到别处,按压处会变白,当松开时,血液会回到原来位置,皮肤再次变红,根据这个变红的时间,判断是否脱水。

对于儿童,建议测量手指处,在室温(20–25°C)下进行测量,用适度的压力按住5秒钟,看回血时间,新生儿以3秒及以内为正常,其他儿童以2秒及以内为正常。


5.其他情况

•  3–6月龄,体温 ≥39°C
• 发热 ≥5 天
• 寒战
• 四肢或者关节肿胀
• 四肢无力,无法负重

低风险


最后看下低风险的情况:有下列任何一项症状或体征,但没有重度和中度中的任何症状或体征,认为低风险,具体如下。

1.皮肤颜色(皮肤、嘴唇或者舌头)

•  正常颜色

2.活动

• 对社交提示应对正常
• 比较高兴/微笑
• 清醒或者可以很快叫醒
• 哭声响亮/不哭

3.呼吸

•正常呼吸

4.循环情况和是否脱水

• 皮肤正常,眼窝无凹陷
• 粘膜湿润

5.其他情况

无中、重度风险的任何症状、体征。

上面的内容合起来,就是下面这个表


绿色低风险,黄色中等风险,红色高风险。有任何一项就可以,不要求全部满足。

点击图片看大图

好了,以上就是发热时,要注意的各种症状和体征,如果家长发现孩子符合中、重度风险时,建议及时就诊。

本周五,我还会给大家说说发热伴随的各种症状,都提示是什么疾病。
讲的都是严重的疾病,敬请关注哦。


-  参考文献  -


NICE.Fever in under 5s: assessment and initial management.2019.11.





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