孩子尿床怎么破？
目 录
什么才算是真正“尿床”？
儿童尿床的多么？
什么原因导致孩子尿床？
尿遗症分哪些类型？
儿童“尿床”需要做些什么检查和评估？
遗尿症的治疗
一什么才算是真正“尿床”？
所谓尿床，在临床上称之为“遗尿症” （enuresis）。对于遗尿症的定义，也是在不同卫生机构之间有所不同。国际小儿控尿协会和世界卫生组织（WHO）把遗尿症定义为：
儿童5岁以后，每月至少发生1次夜间睡眠中不自主漏尿症状（尿床）且持续时间>3个月。
国际疾病分类（ICD.10）把遗尿症定义：
5~6岁儿童每月至少发生2次夜间尿床症状，7岁及以上儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，没有明显精神和神经异常。
我国中华儿科学会推荐的诊断标准建议采用国际疾病分类（ICD.10）。
也就是说，真正的尿床（遗尿症），需要满足：
鉴于随着儿童生活质量的提高，对尿床的症状越来越不能容忍，尤其是学龄儿童，即使每月只有1次尿床也常有强烈治疗要求。对于大龄儿童及青少年，可放宽诊断标准，积极治疗。
二儿童尿床的多么？
5岁以上仍然“尿床”的儿童是很常见的，和10年前相比我国儿童遗尿症的发生率有上升的趋势，我国的目前的数据是，5岁儿童中尿遗症的发生率为15.3％，5～18岁儿童遗尿症的发生率为7.88％；[中国专家共识 2019]
单症状性夜间遗尿症在儿童中较常见，具有自愈倾向，在生长发育期每年约有15％的尿遗症儿童自愈。但最终仍有1％～2％儿童遗尿症会持续到成年。引用uptodate的数据，遗尿症患病率因年龄而异：
● 5岁–15%
●6岁–13%
●7岁–10%
●8岁–7%
●10岁–5%
●12~14岁-2%~3%
●≥15岁–1%-2%
三什么原因导致孩子尿床？
儿童膀胱容量和膀胱控制功能的发育是一个逐渐成熟的过程。从婴儿期无意识排尿（尿失禁）到实现日间控尿，正常情况下这一过程到4岁能够完成，此时通常（至少在日间）可获得控制排尿的能力。
在学会日间控制排尿后数月至数年，儿童可实现在夜间控制膀胱，但这预期需要等到5-7岁。
事实上目前对于真正的发生机制还不清楚，目前理论主要认为，夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常。可能由一种或多种相关因素引起，包括：
遗传因素：研究发现，单卵双胎的发病率几乎是双卵双胎的2倍(68% vs 36%)。父母一方或双方有长期夜间遗尿的病史时，则分别有大约50%和75%的后代会出现夜间遗尿。
成熟延迟：膀胱控制能力的延迟成熟，研究发现语言和大肌肉运动发育延迟，以及运动表现迟缓的发生率在遗尿症儿童中发生率也更高。
夜间多尿：睡前饮水过多，夜间机体的抗利尿激素（大脑垂体释放的一种控制尿量的一种激素）的反应下降和/或抗利尿激素的分泌减少有关。
觉醒功能异常：觉醒阈值高，白天睡眠剥夺，对膀胱充盈信号不敏感等等
膀胱容量小：膀胱容量减少似乎为功能性，而非解剖结构性。
逼尿肌过度活动: 逼尿肌异常更常与日间尿失禁相关，但在难治性单症状性夜间遗尿症的儿童中，应考虑逼尿肌过度活动，其抑制昼夜节律和/或盆底活动可能存在某种缺陷。
有调查显示遗尿症可能还与尿不湿使用增多和把尿训练减少有关，尿不湿使用时间越长，把尿时间开始越晚，尿遗症的发生率越高。[中国专家共识 2019]
长期尿床对于儿童可能会产生一些心理和行为问题。一般来说，心理和行为异常是遗尿症的结果而非原因。
四尿遗症分哪些类型？
在医生诊断遗尿症时，你会听到非常多的专业术语，如下表：
事实上，我们常用到的诊断分类，是根据是否存在下尿路症状且有没有膀胱功能障碍病史（主要看有没有白天尿湿裤子情况和有没有尿急，排尿困难等情况），而分为单症状性遗尿症和非单症状性遗尿症。
遗尿症的分型可以作为指导选择一线治疗方案的依据。
国际小儿控尿协会推荐将每周尿床夜晚数>4次定义为严重尿遗症；
顽固性遗尿则是经过行为治疗、遗尿警铃和去氨加压素药物等正规治疗3个月后疗效欠佳或者停药后复发者。[中国专家共识 2019]
五儿童“尿床”需要做些什么检查和评估？
对于一个尿床的孩子，来到医院就诊（你需要看儿童肾内科专科门诊，或者儿童遗尿门诊），医生对于孩子的检查的主要目的就是判断是否存在膀胱功能障，或者是否有基础疾病(如，后尿道瓣膜症或其他解剖学异常、椎管闭合不全、糖尿病)的表现。
而医生做出更加全面的判断，需要经过初步的病史询问（家长可以通过以下病史采集表自检）和身体检查，以及作为遗尿症的儿童最重要的一个检查，就是家长按照医生的要求，自行在家中完成“排尿日记”，还有相应的实验室检查，来做出初步判断，再根据孩子的情况相应的进一步影像学检查。
1） 病史询问
为了让医生更全面的了解孩子情况，家长可以根据下表进行填表自检。也方便就医时给医生提供尽可能详细的病史。
根据孩子的病史能够提供一些判断遗尿症的病因线索
2） 排尿日记：
排尿日记毫无疑问是遗尿症儿童最重要的一项由父母在家中自行完成的“检查”。
首先我们要知道“排尿日记”的重要性，它是医生诊断信息的重要来源，因此家长要认真去完成这样的一个记录，确保记录数据的真实准确性。
医生根据“排尿日记”来判断孩子的遗尿症属于哪个类型，判断是否需要进一步的其他检查，和相应的治疗决策有关，以及判断遗尿症的预后情况。
从排尿日记中我们可以获得的基础信息如下表。
3）如何记录“排尿日记”
首先准备工具：电子称、量杯、尿不湿等辅助工具记录。
记录的时间：学龄期儿童需连续记录1周尿床情况(包含晨起首次排尿量)和2天(周末)白天排尿日记。（推荐：排尿日记推荐连续记录1周，也可记录周末3个夜晚及2个白天排尿日记。）
记录期间要求患者睡前2小时限水，于睡前排空膀胱之后进行记录。
记录内容（如专家共识提供的表2，表3）：包括包括每次排尿时间、尿量及其他参数等，并在备注中记录观察到的孩子表现：排尿中断，紧张时排尿，尿急表现，交叉着双腿/蹲下或其他任何方式憋尿，每次尿尿有无粪便污染的情况，有无内裤潮湿（白天尿失禁）的情况。
以上图来自2019年《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》
也可以借助下表（来自网络，看着更顺眼）
4） 实验室检查/影像学检查：
① 尿常规检查：所有遗尿症儿童均应接受尿液分析检查。
尿常规检查可以筛查糖尿病酮症酸中毒、尿崩症、水中毒和/或隐匿性尿路感染。
应用晨起后的首次尿液进行尿液分析（晨起尿用保鲜袋装好，2小时内送到医院进行检测）。
如果尿常规中发现白细胞或亚硝酸盐阳性，提示存在尿路感染，需要进一步做尿培养检查（需要清洁外阴后，留取清洁中段尿）。
② 泌尿系统影像学检查（肾脏超声和排尿性尿道膀胱造影）：
有明显日间症状者，及此前未评估的反复尿路感染病史和/或有结构性泌尿系统异常症状或体征的儿童。
③ 有脊柱下段腰骶部异常（下图）[提示有隐性脊柱裂可能] 或会阴和下肢神经系统检查异常的儿童需接受神经系统影像学检查（通常为脊柱MRI）。
六遗尿症的治疗
1）基础治疗
基础治疗主要是积极的生活方式指导，这也是贯穿整个治疗始终的基础。
主要包括心理治疗，作息饮食调节、行为治疗、觉醒训练。
心理治疗 需要强调夜间尿床不是孩子的错，不应为尿床而指责孩子；而应该多鼓励，记录其进步来激励他们(例如可以通过日历上贴奖励贴纸，与孩子约定做到要求的行为如睡前排尿，可以得到相应奖励等，如果孩子进步应加大奖励)；使其树立治疗信心，减轻心理负担。
作息饮食调节 主要是指应制定规律作息时间；白天正常饮水（白天饮水量达到一天饮水量的至少80%），避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料；晚餐宜早点，睡前避免剧烈活动或过度兴奋；保持良好的作息习惯，睡前排尿，睡前2~3小时不再进食和大量饮水；
行为治疗 主要为养成日间规律排尿、睡前排尿的良好排尿排便习惯。
觉醒训练 主要是指当孩子膀胱充盈时（已经尿床当时）将其从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。
2019年遗尿症诊治专家共识推荐，可以在孩子膀胱充盈还没有尿床时把孩子叫醒排尿。尽管叫醒患儿排尿可能比不治疗更有效，但是uptodate循证依据则不推荐这么做，认为这样不能让患儿在感到膀胱充盈时自然醒来的过程，不利于膀胱充盈-觉醒反射的建立。
对于如果经3-6个月的上述基础治疗后无改善，而且孩子的“尿床”行为，给孩子喝家人带来了一些困扰(如，导致患儿自尊减弱或使患儿无法在外留宿)，可以尝试更积极的治疗方法。
虽然对于＜6岁的孩子，多可以选择基础治疗，激励为主的方式，但治疗方法选择上，更多考虑“尿床”是否造成孩子的自尊受损。
2）积极治疗的选择
除了常规基础治疗外，目前有两种已被证实的首选治疗：去氨加压素和遗尿报警器治疗，二者治疗效果无差异。是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法。
对于治疗意愿强烈、遗尿量较小者，遗尿警铃治疗效果最佳；
对于夜间多尿并膀胱容量正常、遗尿警铃治疗失败或拒绝报警器治疗者，首选去氨加压素。
遗尿报警器
遗尿报警器的使用原理
连接在内裤上的能感应尿湿水分的尿湿感应器装置（可以从网上购买到）。
连接在睡衣肩部/上臂区域的小型警铃报警盒子。
当患儿尿湿时，警铃报警唤醒孩子起床，排尽余尿并清洁床单，通过反复训练建立膀胱胀满-觉醒之间的条件反射，使孩子最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。渐渐地孩子膀胱充盈到一定程度时可以自行觉醒
遗尿报警器治疗有效么？
遗尿报警器治疗有效率高达 65%~70% 以上，且复发率较低。其疗效与医师实施的经验和水平直接相关，在西方国家使用较为普遍。
使用多久能起效？
大多数患儿可能需要2-4月的时间才能实现不遗尿。但几周的治疗你就应该看到一些改善
遗尿报警器不适用于以下情况：
因此，遗尿报警器（叫醒治疗）适用于：
每周尿床大于2次及以上孩子，并且家长孩子也能够充分认可这样的方式来改善尿床。
要充分理解和了解坚持治疗的困难度，坚持叫醒治疗对于每晚都出现尿床的孩子治疗是需要一定的耐心和容忍度（因为对于睡眠的影响，应对孩子被叫醒的愤怒，安抚孩子，要求其起床继续排尿行为，并且保持好的态度去收拾）。如果期待短期能够改善尿床行为的叫醒治疗则不合适。
选择一个好的时机，给孩子做充分的心理建设，他愿意通过这样的治疗来改变目前尿床的行为。而且家庭中也没有其他的压力时，则可以考虑。
注意事项：
1）如果尿床开始的时候，儿童不能被铃声或震动唤醒，则需要儿童的监护人将其唤醒；使其在清醒的状态下排尿，由此逐渐建立起患儿膀胱充盈和大脑觉醒之间的联系，渐渐地患儿膀胱充盈到一定程度时可以自行觉醒。
2）睡前不必限水，家长夜间不可以提前唤醒患儿。因为需要建立孩子膀胱充盈和觉醒之间的联系，睡前限水和排空膀胱会降低遗尿警铃的治疗效果。
3）在停止使用报警器之前隔天强化训练(如睡前多喝水以增加膀胱逼尿肌的张力)，需要连续14天无尿床后方可停止使用遗尿报警器。
4）过去使用遗尿报警器治疗后复发并不影响再次警铃治疗的效果。
5）反复使用的遗尿警铃通常不需要消毒。
家长角色是成功的关键：
1）做好心理准备，尤其是每晚多次尿床的孩子，尤其第一个月时可能是最辛苦的，家长的态度是成功的关键。并且做好孩子的心理建设，让孩子充分的认识和认可这个治疗，告诉孩子，报警器是在帮助孩子，
如果孩子抗拒，或者家长在这个过程中可能存在责罚或者负向强化的可能，则不建议使用该方法治疗或者停止。
2）把孩子安置离自己近的床边，方便家长觉察听到报警器的报警。
3）当报警器响起，家长应起床关掉报警器，帮助孩子觉醒起床，排空余尿。
4）重新设置报警器
5）做好排尿日记，有助于疗效观察。
去氨加压素治疗
去氨加压素是抗利尿激素类似物，主要通过增加肾脏对水重吸收，并调节肾脏离子分泌如Na+、K+和ca2+等，从而减少尿液量。
还可通过排尿中枢调节膀胱自发性收缩活动，改善患儿觉醒障碍，使其对夜晚膀胱达到完全充盈时能够觉醒。
去氨加压素一般用于6岁或以上孩子，夜间多尿是使用去氨加压素的指征。
去氨加压素也可在遗尿警铃治疗失败后和家长拒绝使用遗尿警铃的情况下使用。
药物一般在临睡前1～2小时服用，其有效时间约8小时，服药前1小时，服药后8小时内限制大量饮水，服药后1小时左右提醒患儿排空膀胱。
去氨加压素常见不良反应包括头疼、恶心、呕吐等
治疗单症状遗尿症治愈率为30％，部分有效率为40％；停药后复发率较遗尿警铃高。
对于难治病例：
对两种首选治疗均无效的患儿，首先需要确认是否正确应用首选治疗，其完成排尿日记是非常有必要的。
另外，许多患儿治疗失败因伴随心理障碍所致，需要心理治疗。
需要转诊专科进行进一步的诊断评估及治疗。
非单症状性遗尿建议遵循下列治疗步骤：
①首先治疗慢性便秘问题（或大便失禁），因为对大便问题的有效治疗可使白天尿失禁症状自行缓解；
②首先治疗潜在的下尿路功能障碍的问题，因为对膀胱过度活动或其他下尿路功能障碍的有效治疗可能治愈遗尿；
③如伴有心理行为障碍，往往需要额外治疗或心理治疗，如使用中枢神经系统兴奋药物和行为疗法治疗多动症；
④如潜在下尿路功能障碍得到有效治疗后遗尿症状仍一直持续，可采用 MNE 标准治疗（遗尿警铃联合去氨加压素）
- 参考文献 -
中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组，儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识，中华医学杂志. 2019年6月4日第99卷第21期.
中国儿童遗尿疾病管理协作组, 中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识, 临床儿科杂志. 2014 年 10 月第32卷第10期
www.uptodate.com | 儿童夜间遗尿症的病因和评估& 儿童夜间遗尿症的治疗
Drew CB, et al. Enuresis in children: a case based approach. Am Fam Physician. 2014 Oct 15;90(8):560-8.