儿童鼻窦炎之诊室里的那些灵魂拷问（下篇）

看了上篇，下面继续说剩余的9个灵魂拷问（共计8541字），这就进入正题。

披星戴月赶稿改稿

Q1

孩子得了鼻窦炎，不想让他吃抗生素，但孩子又不能配合洗鼻子，怎么办？

首先要评估一下孩子的状态。

儿童鼻窦炎本身多数情况下不太严重，鼻塞、鼻涕、咳嗽，更多是影响孩子的生活质量，而不会危及健康。

这时候孩子可能吊着两条黄鼻涕到处跑，时不时喉咙里有痰咳几下，再把那口痰咳出来（或者咽下去）就没事了，接着又活蹦乱跳地玩耍，吃喝拉撒睡都不太受影响……

这种情况可以「佛系观察、不做干预」。

如果孩子本身病情比较重，比如鼻塞、鼻涕、咳嗽的症状比较影响孩子生活质量，让孩子吃不好、睡不好，或者精神比较差，甚至引起两三天不能退的高烧。

这种情况就一定需要「积极干预」，很可能需要比较积极地把抗生素吃起来。

另外，还有些情况下，鼻窦炎的症状不太影响孩子的生活质量，但是孩子症状持续比较影响家长的心情。有的家长一看到孩子有鼻涕，一听到孩子咳嗽就受不了，还担心症状加重是否会引起别的问题……（虽然单纯鼻窦炎不太容易引起别的问题）

这种情况下也可以——为了让家长放心，而对孩子进行更积极地治疗。

怎么积极治疗呢？

孩子精神不错的情况下还是首选洗鼻子，不能配合洗鼻的孩子可以考虑“强制”洗鼻，如负压洗鼻。但家长也要做好思想准备，面临洗鼻过程中可能出现的哭闹、亲子关系不和谐等情况。

所谓鱼和熊掌不能兼得，生病、看病原本就是不太舒服、不太愉悦的经历，又想让孩子快快的好，又不想做洗鼻子这样不太舒服的治疗，又不想用药……

作为医生只能叹一句“臣妾做不到啊”。

Q2

孩子以前鼻窦炎在卓正遵医嘱用过抗生素，现在鼻窦炎又发了，我可以按原来的方法自己用药吗？

不太建议。

首先，并不是每次鼻窦炎发作都需要使用抗生素。

有些程度较轻的鼻窦炎，有希望在充分洗鼻，并且避免新的交叉感染影响的情况下，不用抗生素就痊愈了。

而针对鼻窦炎的抗生素，一旦开始使用，剂量偏大、疗程偏长，因此只要孩子有希望能“不药而愈”，就尽量减少一些不必要的抗生素的使用。

另外，鼻窦炎的抗生素使用其实是比较复杂的。

比如，医生有时可能会在孩子某次鼻窦炎发作时复盘病史，考虑到耐药菌感染的风险，从而升级抗生素的治疗方案；
再比如，有时可能会需要观察用药过程中症状变化的情况，根据疾病对治疗的反应而酌情延长疗程，中间还可能调整治疗方案，更换抗生素，等等。

还有一点：家长所以为的“鼻窦炎”，真的是鼻窦炎吗，会不会有别的疾病需要鉴别一下？如果不是鼻窦炎，却按鼻窦炎去自行用药，也可能会耽误病情。

总之，当您发现孩子鼻塞鼻涕咳嗽时间有点久了，担心是不是孩子“鼻窦炎”复发了，还是建议咨询专业的儿科、耳鼻喉科医生。医生这时会详细了解孩子的情况后，跟您一起脑暴：

1. 是不是细菌性鼻窦炎？

2. 有没有抗生素使用指征？

3. 如果有抗生素使用指征，还要考虑：

孩子当时状态怎么样？能配合洗鼻吗？

家长是更加担心疾病对孩子的影响、还是更加介意抗生素的使用？

如果不用药、能否做到密切观察孩子的症状变化？

如果不用药，观察期间症状加重能否及时就诊？

 ......

通过沟通，医生跟您一起共同决策是否使用抗生素。

当咱们决定用药时，药物的种类选择、剂量确定、疗程确定，也是需要专业的医生来指导的。

说了这么多，简而言之一句话——关于鼻窦炎的抗生素使用，要不要用、怎么用，是个非常复杂的问题，因此不建议家长自行去使用。

这么麻烦的问题，直接抛给专业的医生吧~咱们只要跟医生充分表明自己的想法，跟医生共同讨论做决定就好。

Q3

听说鼻窦炎要吃阿莫西林克拉维酸钾，网上一查那么多种不同比例挑花了眼，应该怎么选呢？

阿莫西林克拉维酸钾是复方药物，其中既含有阿莫西林，也含有克拉维酸。

在治疗鼻窦炎时，需要根据孩子体重计算用量，初始剂量为每天每公斤体重45mg（毫克），有时候可能需要用到大剂量方案，每天每公斤体重90mg（毫克），这个45或者90是按阿莫西林克拉维酸钾中阿莫西林的含量计算的。

举个例子，常用的7:1的阿莫西林克拉维酸钾，每一包的剂量是0.2285g（也就是228.5mg），其中含有阿莫西林200mg，如果一个孩子体重20kg，按每天每公斤体重45mg去用药的话，每天的总量就是：20×45÷200=4.5包。

阿莫西林克拉维酸钾中:

💡阿莫西林——起到主要的杀菌作用的，安全性很高，剂量有时候可以用到非常大也很安全；

💡克拉维酸——增强阿莫西林的杀菌作用，但这个成分如果剂量太大，可能会对孩子身体造成过重的负担，不良反应几率会增加。

理想的状态是，阿莫西林的剂量要足够、起到良好的杀菌作用，而克拉维酸的总量不要太大，尽量减少对孩子身体的负担。

市面上目前阿莫西林克拉维酸钾不论是片剂冲剂还是胶囊，比例是各有不同的，这个比例指的是其中阿莫西林和克拉维酸的比例，有4:1、7:1、8:1和14:1这么几种。

当采用初始剂量方案去用药，建议使用7:1、8:1或者14:1的阿莫西林克拉维酸钾都可以；如果采用大剂量阿莫西林克拉维酸钾方案，则建议使用14:1的阿莫西林克拉维酸钾，从而使得阿莫西林剂量足够的情况下，不至于增加克拉维酸的不良反应风险。

还是那句话——面临复杂的用药方案头晕眼花时，千万不要糊里糊涂的去用药。

再安全的药物，不合理使用也可能会有风险。具体到每一个孩子，每一次鼻窦炎发作，还是要咨询医生再去做决定最稳妥。

Q4

孩子一上幼儿园就发鼻窦炎，黄绿鼻涕反反复复熬死人，这还能好吗？是不是没办法根治？

别担心，可以好。

先回顾一下鼻窦炎是怎么发生的——

咱们所说的鼻窦炎，通常泛指细菌性鼻窦炎，是由细菌感染引起的。细菌在我们周围的环境中无处不在，甚至在我们身体的某些部位也有正常定植菌的存在。

健康状况下，我们的鼻腔鼻窦粘膜对于各种病原体有一定的防御能力，虽然咱们并未生活在绝对无菌的真空环境中，也不至于总被细菌感染而生病。

出现感冒或者其他一些诱因时，鼻腔鼻窦粘膜的屏障功能变得比较脆弱，这时如果接触到一些细菌，尤其是接触到一些有害的致病菌时，这些细菌就可能从呼吸道进入、侵袭鼻窦，而小朋友的鼻腔鼻窦结构尚未发育完全，分泌物排出不畅，病原体也更容易在鼻窦里“安营扎寨”、肆意繁殖而引起鼻窦炎。（详见：为什么感冒会发展成鼻窦炎？）

在引起鼻窦炎的各种诱因当中，包括感冒在内的各种「急性上呼吸道病毒感染」是最主要的危险因素。在小朋友当中，平均下来每10次上呼吸道病毒感染就会有一次继发鼻窦炎。

刚上幼儿园（或者刚上托班）的小朋友，之前的生活环境相对比较单纯、干净，小小的身体对于许多病原体都毫无抵抗力，到了复杂的集体环境中，小朋友们手卫生又做不好，只要有一个孩子有呼吸道感染，难免会出现“一人生病，全班中招”，呼吸道屏障屡屡受挫，鼻窦炎也就非常容易反复发作。

鼻窦发育的起始、持续时间，根据解剖部位不同而不同。大多数人的鼻腔和鼻窦到12岁时已接近成人比例。随着孩子年龄增长，鼻腔鼻窦结构逐步发育完善，含有病原体的分泌物也更不容易积攒在鼻窦窦腔里；而孩子小小的身体在经历了许多病原体的洗礼后，也产生了越来越丰富的抗体，呼吸道抵御病原体侵袭的能力也越来越强，慢慢地也就不那么容易在感冒后继发鼻窦炎了。

大规模的临床研究发现，儿童急性鼻窦炎在2岁以后开始逐渐增多，多发生于4-7岁时，之后鼻窦炎的发生率就开始下降。因此，从大的趋势来讲，可以认为鼻窦炎是小朋友幼年时期阶段性的疾病，是小孩子自身免疫系统成长成熟过程中必经的考验。

而具体到每一次鼻窦炎发作，也是可以快快的治愈的。只要做到两点：

1. 规范治疗；

2. 尽量避免新的感染的打击。

Q5

孩子一上幼儿园就发鼻窦炎，会不会变成慢性鼻窦炎？

担心孩子慢性鼻窦炎，您主要担心的是什么呢？是怕慢性鼻窦炎会更严重，更难以治疗？还是对于“根治”鼻窦炎有那么一点儿执念？

急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎的区分主要指的是“症状持续时间不同”。

• “急性”鼻窦炎指的是鼻窦炎的各种典型症状持续时间在90天以内的；

• “慢性”鼻窦炎指的是鼻窦炎的各种典型症状一直持续超过90天，而没有任何改善的。
  

90天是从症状最开始出现的第1天算起，也就是鼻塞鼻涕咳嗽的第1天开始算起。

我们可以不必特别纠结孩子的症状到底有没有超过90天，因为这个急性、慢性只是非常机械的从症状持续时间上进行一个分类。但「症状持续时间」和孩子鼻窦炎的「严重程度」，并没有直接的关系。

也就是说，症状持续的时间长也并不一定意味着就严重、不太容易好；反过来症状持续的时间短，也并不一定意味着孩子的病情就比较轻。

举个例子，有些比较“佛系”的家长，可能会孩子鼻涕流好几个月都不去管他，但这并不一定意味着孩子鼻窦炎的程度就很严重，也许只要进行短时间的充分洗鼻，鼻窦炎也可以好得很快。

反过来，有的孩子鼻窦炎出现的时间并不是很长，但是一来就来势汹汹，感染的病原菌毒力非常强，使得孩子在短时间内就出现严重的持续的鼻塞脓涕咳嗽，甚至连续好几天的高烧，这样的短时间的急性鼻窦炎程度也是很重的，需要更为积极的用药治疗。

因此，我们不必担心和纠结孩子会不会变成慢性鼻窦炎，是不是“慢性”跟这个疾病是否严重并无直接关系。

我们需要关注的是症状的严重程度和孩子的精神状态。如果感觉孩子鼻塞鼻涕咳嗽的时间比较长，十多天无好转，及时咨询专业的儿科、耳鼻喉科医生就可以了~

相信以您对孩子病情观察的仔细程度，应该不会任由孩子症状持续90天以上而不去做任何有效干预的。

而对于“根治鼻窦炎”的执念，可以这么说：

如果您理解的“根治”是小时候得鼻窦炎，长大后会不会好？这可以肯定地告诉您——长大会好的！

但如果您希望孩子某一次鼻窦炎，经过治疗以后再也不发了，这确实很难做到。

包括感冒在内的各种急性上呼吸道病毒感染是鼻窦炎的主要诱因，上托班、幼儿园的孩子，需要正常的外出、玩耍，交叉感染是难以绝对避免的。如果为了让孩子少感冒少生病少发鼻窦炎，就完全不让孩子去参加各种各样的社交活动，未免因噎废食。

作为一个身在武汉的医生，回忆起去年疫情期间武汉封城时，孩子们被困在家里几个月不出门，往年发作再频繁的鼻窦炎都不发了，但为了那样“风平浪静”的鼻子，付出“禁足”的代价，真的值得吗？

当然，个别情况下，鼻窦炎病情实在太重，是有必要遵医嘱减少外出、降低交叉感染风险的。

但多数时候咱们还是可以“佛系”一点，接受秋冬季节这几个月与鼻涕咳嗽“和平共处”的状态，只要症状没有越来越重、孩子精神不错，那就放手让孩子在集体环境中“升级打怪”吧~

与成人相比，儿童鼻窦炎不论单次症状持续时间比较久，还是反复发作次数比较多，多数情况下也不太会引起明显的并发症或者后遗症。随着孩子年龄的增长，鼻窦炎发作的情况一定会越来越好的。具体到当下，面对每一次鼻窦炎发作，我们在专业医生的陪伴指导下，“兵来将挡水来土掩”就好~

Q6

孩子一上幼儿园就发鼻窦炎，会不会引起腺样体肥大等症状？

腺样体作为鼻咽部的淋巴组织，一个跟扁桃体有类似作用的免疫器官，理论上来说，反复的炎症刺激会使得腺样体更容易增生肿大。

但实际上，有很多孩子反反复复发作鼻窦炎，来来去去也就只是“鼻窦炎本人”而已。

每次随着鼻涕干净、咳嗽缓解，鼻塞也就跟着好了，呼吸也顺畅了，也不打鼾了。

反过来，还有很多孩子并没有反复发作鼻窦炎的病史，好端端的，腺样体就过度增生肿大了起来，使得孩子不论有没有感冒、流涕，总是鼻子不通气，每天睡觉都打鼾，随着年龄增长，鼾声越来越大，鼻子通气越来越差，最终需要手术切除腺样体。

也就是说，对于暂时没有确诊腺样体肥大的孩子，只要还没到腺样体萎缩退化的年龄，未来会不会发生腺样体肥大都是未知数。

急性鼻窦炎反复发作确实是引起腺样体肥大较为常见的诱因之一，但具体到每一个孩子，是否反复发作鼻窦炎，并不能预测未来是否会发生腺样体肥大，两者之间并无绝对必然的联系。

作为医生，我们也希望能够预测、预防一些疾病的发生，防患于未然。然而更多时候，我们能做的，只有“兵来将挡水来土掩”。

当孩子感冒后出现持续10天以上的鼻塞脓涕咳嗽，就去看诊耳鼻喉，规范诊断和治疗鼻窦炎；而如果孩子无缘无故的出现持续一两个月甚至更长时间的鼻塞、打鼾、呼吸粗重，还是去看诊耳鼻喉，评估是否有腺样体肥大。

有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。用科学引路，关关难过，关关过。

Q7

孩子一上幼儿园就流黄鼻涕咳嗽，断断续续太难受了，有什么办法可以预防吗？

要注意尽量避免感冒。

包括感冒在内的各种「病毒性上呼吸道感染」是细菌性鼻窦炎最重要的危险因素。6%-9%的儿童病毒性急性上呼吸道感染会继发急性细菌性鼻窦炎。如果反复感冒，容易使得鼻窦炎反复发作、或者刚开始好转就又加重。

感冒跟病毒感染有关，而这些病毒最主要的传播方式是通过手来传播，被污染的手指和手，在揉眼睛、揉鼻子的时候，会把感染性分泌物传播到眼结膜、鼻粘膜。

因此，预防这些病毒传播最好的方法是勤洗手，以及避免用手接触口、鼻和眼睛。

这个避免感冒和交叉感染的事情，我们尽量去做就好，也不用特别纠结说没有办法杜绝感染怎么办。因为小朋友在这个年龄段本身就处于难以避免的需要参加集体活动的时候，交叉感染是难免的，我们需要做的就是把我们能够做的部分尽量做到。

比如，我们自己家里人要注意勤洗手，给孩子养成比较良好的手卫生的习惯就行了，也不必为了让孩子少感冒、少生病、少发鼻窦炎，就完全不让孩子去参加各种各样的社交活动。

与成人相比，儿童鼻窦炎有这么几个特点——容易反复的发作，发作之后规范治疗容易痊愈，痊愈后容易再发。但是随着年龄增长，鼻窦炎发作的情况会逐渐越来越好，发作次数会减少，即使鼻窦炎症状持续时间较久，多数情况下也不太会引起明显的并发症或者后遗症。

随着孩子年龄的增长，鼻窦炎发作的情况一定会越来越好的。

神学家尼布尔1934年写下了一篇堪称20世纪最著名的祷告文：

My God grant me the serenity to accept the things I cannot change. The courage to change the things I can. And the wisdom to know the difference. 

我的上帝，请赐我宁静，去接受我不能改变的一切；赐我勇气，去改变我所能改变的一切；并赐我智慧，去分辨两者的不同。^[1] 

Q8

听说有的孩子因为鼻窦炎去做了腺样体切除手术，是不是「切了腺样体」鼻窦炎就不发了？

确实有时候，鼻窦炎反复规范治疗效果不好，也要考虑会不会跟腺样体有关，但这个因果关系不是很好判定。

如果鼻窦炎发作次数较多，且每次都治疗得很规范，而仍然反复发作。尤其是“药不能停”的情况，抗生素一用就好，一停就很快复发，有可能跟腺样体表面潜藏了一些细菌病灶有关，可以考虑切除腺样体，再看鼻窦炎发作的情况是否有好一些。

不过，通过切除腺样体来改善鼻窦炎的发作，这个决定需要医生跟家长深入讨论、复盘孩子病史后，三思而后行。

毕竟腺样体切除手术是个全麻手术，即使手术很快、风险较小，这个全麻的风险也是需要考虑的。而如果孩子本身就处于鼻窦炎容易发生的年龄，腺样体切除手术后仍然有可能再发鼻窦炎，只是说腺样体切除后有可能鼻窦炎发作的频率会下降，再发鼻窦炎时更容易治疗，但并不能保证切除腺样体后就一劳永逸的再也不得鼻窦炎。

基于这个可能的效果，而去切除腺样体，这个需要医患双方权衡利弊、共同决策。

对于鼻窦炎反复发作的孩子，建议先积极采取充分洗鼻和必要时规范用药的方式来治疗。如果鼻窦炎确实发作特别频繁，用药效果很差，甚至不用药就难以控制症状，再跟医生充分讨论不同治疗方案利弊后，谨慎考虑切除腺样体，并做好腺样体切除术后仍然有可能再发鼻窦炎的思想准备。

Q9

一起玩的小朋友，一个鼻窦炎、个个鼻窦炎，鼻窦炎也传染吗？

有可能，这主要是两方面的原因。

首先，引起鼻窦炎的诱因——病毒性上呼吸道感染（感冒），有着很强的传染性，从接触引起感冒的病毒、到出现感冒症状，一般也就一两天的时间。

而感冒是儿童鼻窦炎的主要危险因素，如果一个孩子感冒了，跟ta一起玩的孩子也会很容易被传染感冒，如果两个孩子都处于鼻窦炎容易高发的年龄段，第一个孩子感冒后继发了鼻窦炎时，第二个孩子在同样的诱因下就可能没多久也出现鼻窦炎的表现。

另外，急性鼻窦炎的孩子，鼻涕、痰液中也是含有病原体的，包括病毒、细菌，都可以通过飞沫和手口途径传播，而如果一起玩耍的小朋友因为一些原因此时呼吸道屏障比较脆弱，这些病原体也可以侵入其呼吸道粘膜，引起包括鼻窦炎在内的各种呼吸道感染性疾病。

但是，鼻窦炎其实是多种因素共同引起的。

病毒性上呼吸道感染是主要诱因，接触病原菌是致病直接原因，空气污染、气候变化、全身的其他疾病等各种其他原因导致鼻腔鼻窦局部粘膜屏障薄弱、对病原体的侵袭抵御能力较差、鼻腔鼻窦通气引流不太好等等，都在鼻窦炎的发生中起了一定的作用。

并不是接触鼻窦炎的孩子后就一定会得鼻窦炎，我们不用像防控某些传染病那样“谈鼻窦炎色变”。

不过，秋冬季节流涕咳嗽的小朋友可以说是“行走的生化武器”，当我们发现别人家的孩子正在流涕咳嗽时，不用纠结ta到底是感冒还是鼻窦炎，保护好自家孩子，婉拒小朋友的玩耍邀约。

咱们做好手卫生，等大家都痊愈了，再一起健健康康地、愉快地玩耍吧~

参考文献：

1. UpToDate章节《儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：临床特点和诊断》及《儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：微生物学及治疗》

2. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, Nelson CE, Rosenfeld RM, Shaikh N, Smith MJ, Williams PV, Weinberg ST; American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80. doi: 10.1542/peds.2013-1071. PMID: 23796742.

3. Peters AT, Spector S, Hsu J, Hamilos DL, Baroody FM, Chandra RK, Grammer LC, Kennedy DW, Cohen NA, Kaliner MA, Wald ER, Karagianis A, Slavin RG; Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. doi: 10.1016/j.anai.2014.07.025. PMID: 25256029.

4. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, Wald ER, File TM Jr; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043. Epub 2012 Mar 20. PMID: 22438350.

5. Expert Panel on Pediatric Imaging:, Tekes A, Palasis S, Durand DJ, Pruthi S, Booth TN, Desai NK, Jones JY, Kadom N, Lam HFS, Milla SS, Mirsky DM, Partap S, Robertson RL, Ryan ME, Saigal G, Setzen G, Soares BP, Trout AT, Whitehead MT, Karmazyn B. ACR Appropriateness Criteria® Sinusitis-Child. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11S):S403-S412. doi: 10.1016/j.jacr.2018.09.029. PMID: 30392608.