宝宝大便里的黑点/斑/线和一些「血便」的病例
简单粗暴版
大便中的黑点和斑块或者黑线条，一般不用担心，大部分不是血，而多是未消化的食物（比如香蕉）或者是铁形成的复合物，极少部分和吃纸片、烟灰等有关，在孩子状态好，大便性状好的时候，可以观察。
如果孩子有异物摄入史，或有烦躁、呕吐、拒食、不容易安抚、皮肤颜色发白、精神状态不佳、体重增长缓慢等表现，或者家长觉得不放心，就找医生看下。
孩子出现「血便」问题，如果孩子状态好，那大概率不是血，而是红色的食物或者颜料，或者是抗生素导致的，很快就行消退，便常规和潜血实验能明确是出血还是其他问题。
如果孩子大便带血不消退，或者孩子出现腹痛、腹泻、烦躁不安、呕吐、拒绝饮食等表现，立即就医。
有时孩子大便带血丝，长时间不消退，但状态也非常好，体重长得也很好，这时也需要就医，可能是咱们之前讲的食物蛋白诱导的直肠结肠炎，看最后一条的链接就好啦。
目 录
大便里面的黑点或者黑丝是什么呢？
什么时候大便里的黑点或者黑斑要注意下？
吓人的出生后就有的血便
母乳喂养孩子的血便和呕吐物带血
食物染色导致的血便
抗生素导致的血便
真正的消化道出血
一大便里面的黑点或者黑丝是什么呢？
小宝宝大便里面出现了黑点或者黑线头，家长们都会非常紧张，第一怕出血，第二怕孩子是消化不良，孩子的肠道受到损伤。
但是医生们基本不怕健康孩子大便里面的黑点或者黑丝，因为基本上这些就是一些未消化的食物形态或者混合物，第二是一些食物中色素的颜色，最后就是摄入食物中铁被和一些物质结合，形成的不能吸收的混合物被排出导致的。
给孩子添加辅食后，比较常见的食物为香蕉种子，葡萄/葡萄汁[1]，蓝莓，樱桃，无花果，奥利奥饼干这些，要么是食物部分，要么是黑颜色导致大便黑点。大家最熟悉的应该是香蕉，吃完后孩子会出现以下的大便：
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图片来自：whattoexpect.com
图片来自：whattoexpect.com
上图这个黑色颗粒也是吃香蕉后的大便，停了香蕉后就正常了。
这些黑色的线就是香蕉种子，位于香蕉果肉中间。这是目前临床最常见的原因，有些家长觉得没给孩子吃香蕉啊，那问问是否其他看护人给吃了，或者吃成品香蕉泥了。
另外，在添加辅食时，有些高铁米粉也会导致大便中的黑点或者黑斑，这和里面的铁被食物中的一些物质结合成不能吸收的混合物有关，如果孩子继续食用肠道可能会逐渐适应这种米粉，慢慢就没有问题了，也可能就是吃米粉时，没有再进食结合铁的食物，也会不再出现黑点，还有些宝宝换了别的品牌的米粉就没问题了。
以上这些，只是经过临床经验得出的结论，没有实验或者研究证明，因为这些不影响孩子的问题，没人研究，既然都没人研究，家长们就更不用怕了。
还有些孩子因为补铁剂，或者吃铋剂，会出现大便黑的情况，这个就比较常见已经被证实了，不再赘述。
还有些孩子，没有添加辅食，只是吃母乳或者奶粉，也出现了大便里面有黑点/斑，这是啥问题？不能明确是什么，但如果孩子状态好，大便性状也正常，那就先不用在意，继续监测就行，然后在监测期间，回忆下这两天妈妈的饮食是否有改变，是否换奶粉这些问题，如果有，将这些变量去除继续观察孩子大便情况。
那有没有什么考虑呢？还是考虑和形成的不能吸收的铁复合物关系大些。
另外，还有些孩子确实近期啥都没变，这时要考虑下是否摄入异物了，比如孩子抓东西就向嘴巴里放的阶段，可能会吃一些纸片，甚至有些会吃一些烟灰和木炭之类的物品，也会导致大便发黑或者有黑点、斑。
所以，看好孩子哦。
二什么时候大便里的黑点或者黑斑要注意下？
也简单，就是考虑是血的时候，要注意下。
一般黑色的血考虑为上消化道出血，鲜红的血考虑下消化道或者肛裂等问题。
上消化道出血可能和孩子摄入异物，划破食道等有关，这时孩子有异物摄入史，可能有哭闹等不舒服表现，需要明确下是否有这些原因。
另外，孩子有嗜酸性食管炎、消化道溃疡、食管贲门黏膜撕裂等问题时，也会出现黑色血便，这些黑色物质不会逐渐减少，甚至会有增多表现。
同时孩子多有一些消化道症状，比如呕吐、拒食、不容易安抚、皮肤颜色发白、精神状态不佳、体重增长缓慢这些表现。出现这些问题，需要就医。
有时这些血的来源可能是鼻腔出血，这时要仔细检查哦，另外，还有些出血不是孩子自己的，而是妈妈的，比如后面的两条讲的。
三吓人的出生后就有的血便
孩子刚出生，家人都在喜悦高兴中，但是 2 小时后，孩子拍胎便时竟然排出大量血液，如下图所示，吓死个人。
图片来自参考文献[2]
孩子状态非常好，皮肤红润、血红蛋白正常，血压、血氧正常，只是有便血，并且这种确实就是血，怎么分析？
这时需要完善下病史了，孩子是足月顺产，妈妈健康，24 岁，胎膜在孩子出生前 2 小时破裂，血性羊水，孩子生后 Apgar 评分分别为 8 分、10 分、10 分，体重、身长、头围正常，无畸形表现。
生后注射维生素 K1 1mg（预防新生儿出血的），出现便血后，考虑为新生儿出血症，再次肌注维生素 K1，之后送到新生儿重症监护室，在监护室进行了凝血功能检查，腹部超声等检查，均正常。
这里能看到，羊水是血性的，同时孩子状态非常好，不太考虑血便的来源是孩子，而需要考虑孩子血便是不是吞入妈妈的血液。
怎么确定下呢？也好办，使用 Apt 试验，也就是血红蛋白碱变性试验确定。方法为：
将新鲜大便与水混合(1:5 稀释)，之后离心，取上清液 5ml，然后加入 1% 的氢氧化钠（0.25mol/L）1ml，之后观察 5 分钟(一般 2 分钟就能看到变化)，看其颜色的变化[3]。
如果颜色从粉色变成了棕黄色，提示是妈妈的血液，如果仍保持粉红色，那就是孩子的血液。
图片来自参考文献[2]，右侧的试管内颜色已经变成棕黄色，提示是母亲的血液
为啥会出现这样的效果呢？是因为孩子血液的血红蛋白中，HbF 多，成人的是 HbA 多，HbF 的抗碱性强，不容易被碱化，所以仍是粉红色，而成人血红蛋白容易碱化变色。
做这个实验要注意，一定是新鲜大便，立即检测，因为大便样本暴露在空气中超过 30 分钟，HbF 会出现与 HbA 相同的颜色改变[2,4]。
四母乳喂养孩子的血便和呕吐物带血
如果孩子只生后 2-3 月龄，也出现了呕吐带血渣，或者大便里面有血渣的情况，在孩子状态很好的情况下，也要考虑下是否为母乳乳头皲裂破损导致的出血，如下图所示：
呕吐物血渣，图片来自网络
这个时候，也可以对呕吐物或者孩子的粪便进行上面咱们说的 Apt 实验明确下血液来源。但咱们也要注意，这个实验在孩子生后几个月就不能用了，因为孩子的血红蛋白逐渐转为 HbA 了。
这里再次提示，如果孩子的状态不佳，比如有烦躁不安/总是睡觉，吃奶拒绝，肚子不适不容易安抚等表现，立即请医生评估。
五食物染色导致的血便
上面咱们说「血便」里面，90% 可能都不是真的血，而是食物染色等原因导致的，那给大家看看食物导致的血便吧，也很吓人哦：
图片来自参考文献[5]
上图分别是吃了红色蛋糕和喝了红色饮料有关，第一个孩子大便完全正常、状态良好。
第二个孩子有些腹泻和血便，状态也很好。进行便潜血实验，均是阴性，便常规正常。至于为啥腹泻，和饮料中的糖导致渗透性增加，大便水增多有关，腹泻也导致红色的色素很快排除，形成吓人的颜色。
食物中最常见的是红色果冻、葡萄、米粉、红糖、含有红色素的零食、火龙果、西红柿、甜菜等，如果孩子有这种超级红色的大便，同时之前吃过以上这些食物，孩子状态非常好，优先考虑该原因。
六抗生素导致的血便
一位中耳炎的小婴儿，在口服头孢地尼后，出现了大便如下表现，孩子其他感染等表现是好转的，喝奶（奶粉喂养）正常，状态也不错，那这个是什么原因呢？
图片来自参考文献[5]
这个是因为头孢地尼或其分解产物与铁（常见于婴儿配方奶粉中）之间在胃肠道中形成了一种不可吸收的复合物被排出有关，该患儿改用了阿莫西林之后，红色大便就消失了。
所以，以后给家长们开头孢地尼治疗中耳炎或者鼻窦炎时，提前说下这个问题，尤其是孩子在补铁的时候，至少间隔 2 小时再服用。
哈哈，但咱们也得知道，有时吃了阿莫西林，也会导致大便发红，类似的药物还有利福平、地西泮等。
七真正的消化道出血
如果孩子大便里面，间断出现血丝、血点，对于小婴儿，尤其是没有添加辅食前的，首先考虑食物过敏问题，这个之前讲过了，大家去看文章：
宝宝大便总是出血怎么办？17%孩子都会这样吗？食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎
如果是大量的出血，孩子这时多有症状，比如腹痛、腹泻、烦躁不安、呕吐、拒绝饮食等表现，这时不要等，立即就医，可能是肠套叠等问题，不要耽误啦。
图片来自参考文献[5]
上图是肠套叠的出血，看着和上一条没法区分，但孩子症状非常明显，这种千万不要等。
嗯，OVER。大家看完后，是更放心还是？
- 参考文献 -
AAP.Stools - Unusual Color.Pediatric Patient Education (2021)
Cochito Sousa S, Gil J, Valente S, Saldanha J. Melena neonatorum. J Pediatr Neonat Individual Med. 2022;11(1):e110118. doi: 10.7363/110118.
Bradley M. Rodgers.Upper Gastrointestinal Hemorrhage.Pediatrics in Review.1999;20;171.
Nishaben Patel.Lower gastrointestinal bleeding in children: Causes and diagnostic approach.UPTODATE.2022.
Jill Lowers.Visual Diagnosis: Four Infants Who Have Red, 「Bloody」 Stools.Pediatr Rev (2009) 30 (4): 146–149.https://doi.org/10.1542/pir.30-4-146