儿童睡眠不安、身材矮小……不要漏了考虑这个疾病
作者介绍：姚嘉雯，儿科硕士学位，为东莞市儿童医院小儿神经内科主治医师
目 录
什么是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？
是什么因素引起的呢？
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征会有什么样的表现呢？
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对儿童健康有何危害？
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征如何诊断？
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗选择？
一什么是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的特征是在睡眠期间反复出现上呼吸道的部分或完全阻塞，导致正常通气和睡眠模式的中断。
通俗地理解就是睡觉的时候呼吸道受阻不能正常呼吸，突然呼吸暂停，可有窒息感/濒死感，儿童可能会突然惊醒，有的孩子能安安静静接觉，有的孩子则可能受惊哭泣，甚至做出类似梦游的行为。
OSAS 在儿童的患病率为 2-4%，男女发生率相同，可发生在所有年龄段的儿童中，但在学龄前儿童中最常见。
二是什么因素引起的呢？
OSAS 儿童常有不同程度的上气道狭窄，由以下一种或多种因素组合引起：
1. 肥胖：
首先，咽喉部软组织水平的脂肪增多，引起喉部管腔狭窄，并且引起气道结构的塌陷；其次，胸腹壁脂肪的增加显著降低了 OSAS 患者的呼吸功能。
2. 腺样体和/或扁桃体肥大
咽淋巴环的淋巴组织（包括腺样体、扁桃体等）在 3-6 岁时更发达，这与 OSAS 的发病年龄高峰重叠。
腺样体和/或扁桃体肥大是儿童上呼吸道管腔狭窄的最常见原因，特别是当扁桃体达到四级肿大时，由于口咽部狭窄和侧位塌陷，非常容易出现 OSAS。
图片来源：https://www.uptodate.cn
3. 变应性鼻炎；
变应性鼻炎（AR）患者最常见的症状是鼻后滴漏（鼻涕倒流）、鼻塞、嗅觉减退。该病被认为是 OSAS 的独立危险因素，可能的机制为，炎症反应引发鼻粘膜充血肿胀，导致上气道狭窄，经鼻呼吸变得困难，最终引起张口呼吸、睡眠中断。
4. 颅面异常：
颅面异常也可能是上呼吸道阻塞综合征的一个原因。
下颌骨和舌头的大小、位置和几何形状的改变会导致腭后区增厚，这是儿童患者最常见的梗阻部位。
5. 遗传学：
遗传因素在儿童 OSAS 发病机制中的确切作用仍是一个有争议的问题。目前已知的是，一些临床综合征，如唐氏、普瑞德 - 威利和贝克威斯 - 维德曼，与 OSAS 密切相关。
三阻塞性睡眠呼吸暂停综合征会有什么样的表现呢？
OSAS 患儿的父母最常见的反馈是睡眠时打鼾和呼吸困难。虽然几乎所有 OSAS 儿童打鼾，但打鼾对 OSAS 的特异性较低，仅凭此症状不能可靠地区分 OSAS 和原发性打鼾（非病态打鼾）。
OSAS 患儿的临床症状可分为夜间症状和日间症状。
夜间症状（睡眠症状）包括：打鼾（大部分会有一周大于 3 晚的习惯性打鼾）、呼吸暂停、张口呼吸、矛盾的胸部运动（即胸壁随着吸气而向内移动）、噩梦、梦游和夜间遗尿。
日间症状：儿童 OSAS 的日间表现与成人不同，白天过度嗜睡是不常见的，但可能有小睡增多表现，而神经行为问题更常见。儿童可表现为反复头痛、说话鼻音明显、多动、注意力不集中、情绪不稳定、易怒和攻击性等。
体格检查方面，这些患者通常表现为肥胖、长脸综合征、颅面改变和血压升高。此外，耳鼻喉科体格检查常显示腺扁桃体肥大、鼻黏膜炎症、鼻中隔偏移、下鼻甲肥大、眼颚部狭小等。
四阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对儿童健康有何危害？
除了开篇提到的睡眠呼吸暂停导致儿童睡不好，影响体格发育，可能导致身高增长不理想以外，儿童的情绪行为也会受到明显的影响，更严重的是，OSAS 还可导致各种并发症，严重危害儿童的身体健康。
重度 OSA 可引起生长缓慢，是因为生长激素分泌降低和睡眠期间呼吸做功增加导致能量消耗增加有关，但目前已经少见，因为在没有影响之前就发现和治疗了。
一些研究表明，患儿 OSAS 的儿童心血管和肺部并发症的风险会增加，如肺动脉高压、肺心病和右心力衰竭。
此外，患有严重 OSAS 的儿童可能会发展为早期代谢综合征。这种危重症的特征是一系列病理：肥胖、胰岛素抵抗、全身性高血压和血脂异常。尽管这种联系尚不清楚，但一些研究已经强调了肥胖儿童的睡眠碎片化和间歇性缺氧与胰岛素敏感性下调之间的联系。
五阻塞性睡眠呼吸暂停综合征如何诊断？
当儿童出现上文叙述的睡眠打鼾、睡眠中断、日间注意力不集中、过分好动等临床症状，和/或伴有肥胖、上颌突出下颌短小等体貌特征时，应怀疑 OSAS，建议完善夜间多导睡眠描记术（多导睡眠图，polysomnography,PSG）进一步诊断。假如没条件进行多导睡眠监测时，可使用脉搏血氧仪监测儿童整夜血氧饱和度作为参考。
在临床实践中，影像学技术通常只用于患有颅面异常或神经系统疾病的儿童的上呼吸道评估，并可能有助于识别梗阻水平和治疗选择。
传统的上呼吸道评估技术，如透视、X 线片和 CT 有很大的局限性，因为它们在清醒状态下评估颈部解剖（因此可能不会显示在睡眠中发生动态气道塌陷），并使儿童暴露于辐射中。鉴于这些局限性，动态 MRI 和药物诱导睡眠内窥镜(DISE)已经成为替代的评估方法。
根据美国睡眠医学会的定义，儿童 OSA 的诊断标准如下(针对所有<18 岁的儿童)：
临床标准–存在 1 种或多种下述临床症状：
打鼾
儿童在睡眠期间出现呼吸困难、反常呼吸或憋气
嗜睡、过度活跃、行为问题或学习问题
PSG 标准：
每小时睡眠的阻塞性睡眠呼吸暂停 - 低通气指数(OAHI)＞1。
儿童须同时满足临床标准和 PSG 标准才能被确诊为 OSA。
参照《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南 2020》，基于 PSG 指标进行 OSA 严重程度分级，参考指标如下：
轻度 OSA：1 次/h＜OAHI≤5 次/h
中度 OSA：5 次/h＜OAHI≤10 次/h
重度 OSA：OAHI＞10 次/h
注：阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI，obstructive apnea/hypopnea index），指每夜睡眠中平均每小时发生阻塞型呼吸暂停事件、混合型呼吸暂停事件与阻塞型低通气的次数之和。
另外，不同组织和国家，评估OSA使用的标准不同，还有使用AHI（呼吸暂停-低通气指数）和RDI（睡眠呼吸紊乱指数）的，本文依据国内标准。
六阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗选择？
OSAS 的治疗分为手术治疗和非手术治疗，对于轻度 OSAS 患儿，初始处理可采用观察等待或内科疗法，持续最多 6 个月；对于重度 OSA 患儿，则需要立即采用腺样体扁桃体切除术或气道正压进行治疗。
手术治疗方案主要有：
腺扁桃体切除术：
是两岁以上且腺扁桃体肥大的 OSAS 儿童的一线治疗方法。
这一治疗方案得到了儿童腺扁桃体切除术试验(CHAT)的结果的支持，这是一项大型随机对照试验，该试验发现，在 7 个月的随访中，79% 的手术患者的多导睡眠图检查结果恢复正常，而未行手术的患者为 49%。
（扁桃体手术前和术后）
其他上呼吸道手术：
气道阻塞的潜在原因包括鼻甲肥大、鼻中隔偏移以及不同类型的牙颌畸形。不同部位水平的梗阻有其相应的手术方式。
气管切开术
此手术方式是 OSAS 的最终手术治疗方法。大多数需要气管切开术的患者要么有严重的颅面异常，要么因神经肌肉状况导致张力减退引起气道塌陷。虽然许多儿童仍然依赖气管切开术，但该手术也可以作为一种临时措施，以缓解严重的 OSAS，并等待其他手术治疗。
非手术治疗方案主要有：
气道正压通气(PAP)
扁桃体/腺样体较小的儿童和那些不能接受手术或父母拒绝接受手术的儿童，可在睡眠时进行 PAP 治疗。
PAP 治疗通过作为上气道软组织的气动夹板来维持整个呼吸周期的气道通畅。
药物治疗
已被提出作为手术的替代方案，特别是对轻度 OSAS 的儿童。鼻内糖皮质激素、孟鲁司特的应用已被证实可改善轻度 OSAS 患儿的生活质量。值得注意的是，肥胖儿童和>7 岁的儿童不太可能从抗炎治疗中获益。
体重管理：
一些研究报道，在肥胖儿童中，OSAS 的患病率高达 45%。少数研究已经探索了减肥可能改善肥胖儿童 OSAS 的假说。
安德森和他的同事招募了 62 名超重或肥胖的呼吸暂停低通气指数(AHI)>2 儿童进行了一个个体化的、以家庭为中心的肥胖治疗方案。一年后，44% 的儿童 AHI 恢复正常，BMI 标准差评分的变化与 AHI 下降相关。
虽然体重减轻对 OSAS 结果的影响还没有得到很好的研究，但体重管理是常规推荐的。
- 参考文献 -
Evaluation and Management of Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Lung. 2020 April ; 198(2): 257–270.doi:10.1007/s00408-020-00342-5.
Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children: State of the Art .Int. J. Environ. Res.Public Health2019,16, 3235; doi:10.3390/ijerph16183235.