孩子腹痛，X光显示结肠很多斑点，这个原因你可能想不到

导读

一个 11 岁男孩到急诊科就诊，主诉这两天出现局灶性、痉挛性脐周疼痛，伴有厌食、发热和 1 次呕吐。他表示没有腹泻、咳嗽和睾丸疼痛的症状，但饮食减少、排尿减少，轻度耻骨上疼痛，以及 3 天没有排便。

体检发现，孩子没有发热，腹部柔软且无膨胀，但有弥漫性下腹部压痛、反跳痛和 Rovsing 征阳性(触诊左下腹会引起右下腹痛)。

但后续的腹部超声检查，未发现积液或脓肿，也没发现阑尾炎迹象，胸部 X 光片也不提示急性肺炎，由于担心早期/可能的盲肠后阑尾炎，患者办理了入院观察。

第二天，进行腹部 X 光检查以评估便秘情况，结果显示结肠有均匀分布的不透明斑点，直肠乙状结肠区有适量大便和无梗阻性肠内气体分布，这种现象提示结肠有特别的物质，孩子的腹痛可能就跟它有关。

（图片来源：参考文献1）

你猜猜，这个特殊物质是啥。铅？汞（水银）？异物？哈哈，我们继续往下看。

目 录

1. 结肠 X 光不透明斑点要考虑哪些可能？

2. 真相大白，原来是铋剂搞的鬼

3. 这个孩子是什么问题？

一结肠 X 光不透明斑点要考虑哪些可能？

拿到这个 X 光片，根据影像学特点，医生的鉴别诊断方向从摄入不透射线的物质到慢性炎症都有，最常见的有铅、汞、抗酸剂、铋药物等。

1.    铅中毒

当观察到肠道中有这种斑点时，重金属（如铅）摄入是很重要的考虑方向。

铅离我们其实并不遥远，铅摄入可能来自许多家庭物品，包括油漆、钓鱼坠、珠宝首饰、草药和民间药物。根据摄入的来源，腹部 X 光片可能可以看到不透射线的铅点，也可能看不到。

下面这个图相对比较典型，是一个 2 岁铅中毒男孩的 X 光片，显示腹部和盆骨有大量铅涂料碎片。

(图片来源：https://www.consultant360.com/articles/lead-toxicity-young-boy)

铅在胃和肠中的吸收相对于滞留时间而的延长而增加，因此为了最大程度保护孩子健康，必须尽早发现这种重金属摄入。

铅中毒可以通过静脉血铅水平升高来诊断，美国 CDC 当前指定的参考水平为 3.5μg/dL(0.14μmol/L)，此外，铅中毒的孩子还可能出现中枢神经系统、周围神经系统等的症状。

2.    汞中毒

汞是另一种容易被儿童摄入的物质，由于这种金属在体温下呈液态，因此，X 光片上的影像会显得更加无定形。

（图片来源：https://litfl.com/top-10-foreign-bodies/）

幸运的是，元素汞（如水银体温计里的水银）主要通过肺部吸收，胃肠道或皮肤吸收甚微，健康患者不太可能被胃肠道吸收。

但患有憩室病和其他疾病状态的患者有一个例外，他们摄入的汞会在肠道中停留更长时间，导致可能继发于细菌代谢为有机汞的全身吸收。相反，摄入的有机汞化合物（含有碳 - 汞键的一类金属有机化合物）可能很容易被吸收。确诊汞中毒的方法是检测血和/或 24 小时尿中的汞含量。

3.    铁中毒

在儿科人群中，另一个很常见的问题是摄入过量的铁补充剂。

胃部存在不透光的铁剂药片可以证实铁摄入，如下图所示。但铁片剂是否透光取决于剂型和元素铁含量，许多液态铁剂和含铁咀嚼维生素（铁浓度较低）不能显影。因此，存在少许或不存在铁片剂显影时，不一定表明摄入量很少。

(图片来源：https://litfl.com/top-10-foreign-bodies/)

4.    结肠憩室钙化

结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构，这些小鼓包中的一个或多个发炎或感染时，被称为憩室炎。而结肠憩室钙化，在 X 光下也会显示类似的影像学表现。

(图片来源：Mayo clinic)

尽管这种疾病在儿科人群中很少见，但有一些文献报道了继发于先天性巨结肠、结缔组织病、囊性纤维化、慢性肾功能衰竭和其他遗传综合征的小儿结肠憩室病。

二真相大白，原来是铋剂搞的鬼

考虑到前面这些问题的可能性，医生同步做了血常规检查、血生化检查以及尿液分析。相应的结果如下，很显然，各项数值基本是正常的，结合孩子的各项情况，基本把前面几种推测排除了。

（12 岁以下儿童血常规和血生化正常值和检测值对比）

那问题是啥呢？医生只好找孩子父母追问更多病史，一问才知道，在入院的前 2 天，孩子吃了次水杨酸铋咀嚼片，也就是下面这款 Pepto-Bismol。

这个药物大家可能听说得不多，其实在根除幽门螺杆菌的药物中有铋剂，铋盐与硫化氢反应生成硫化铋，会使大便发黑，这个可能一部分人知道。但其实，它还有个很有意思的特点，和很多药物不同，铋剂是不透 X 射线的。

Gastrointestinal Endoscopy 杂志曾报道过一个案例。一名 22 岁男性腹痛患者，CT 扫描显示胃底有一个不透射线的 18mm 圆盘状物体，类似纽扣电池。但患者完全记不得自己意外吃过这种东西，而且后续的上消化道内镜检查和腹部 X 光均未发现残留异物，真是奇了怪了。

（图片来源：参考文献 5）

后经过反复询问，患者才提到就诊前吃过 Pepto-Bismol 片剂治疗胃部不适，那个类似纽扣电池的东西，就是还没溶解的次水杨酸铋片。类似这样的情况在一些含金属化合物中多见，比如含钡、铅、砷、钍和碘的药物，所以，临床问诊的时候，遇到类似情况，医生要主动询问患者的用药情况。

三这个孩子是什么问题？

孩子结肠 X 光显示斑点的问题得到了解释，基本排除了重金属中毒以及严重肠道疾病的可能，他最终诊断为便秘。

于是，医生开具了轻泻药聚乙二醇 3350，连续服用 7 天后出院回家，孩子的便秘得到了解决，腹痛消失。至于摄入铋剂，本身是不需要特殊治疗的，所以后续也没有继续进行放射检查。

最后，需要提醒的是，水杨酸铋剂常用于腹泻、腹痛、消化不良、恶心、餐后饱胀的治疗，但过量可能造成急性水杨酸盐中毒和严重酸中毒，长期使用会在体内慢性储存积累，大家切记在医生的指导下使用。

- 参考文献 -

1. https://www.contemporarypediatrics.com/view/child-punctate-opacities-colon

2. Uptodate：儿童铅中毒的临床表现和诊断

3. Uptodate：汞中毒

4. Uptodate：急性铁中毒

5. Khara, H. S., Diehl, D. L., Metwally, M. J.& Schwender, B. J. Bismuth subsalicylate tablet masquerading as vanishing button battery in the stomach. Gastrointest Endosc 79,539–540 (2014).

6. https://www.webmd.com/drugs/2/drug-2842/pepto-bismol-oral/details