手足口病或者疱疹性咽峡炎，白细胞高怎么办？
简单粗暴版
手足口病或者疱疹性咽峡炎时，医生通过症状诊断，对于考虑非重症的患者，不需要检查血常规，不评估白细胞。
如果症状提示重症（出现神经系统症状，比如精神差、嗜睡、吸吮无力、头痛、烦躁、呕吐、肢体抖动），立即住院治疗，对于这些患儿，白细胞升高提示重症手足口病，这些患儿不看血常规也知道是重症。
如果没有重症表现，也查血了，那白细胞高不提示重症，也不是合并细菌感染，不依据这个给予抗生素。
同样，CRP 升高也不考虑是合并细菌感染，也不依据这个给予抗生素治疗。
总结这就是轻症的打道回家，期待没有重症患儿吧！
目 录
手足口病怎么诊断，需要查血常规吗？
白细胞升高是重症手足口病的一个指示吗？
白细胞升高考虑细菌感染吗？要用抗生素吗？
CRP 升高考虑细菌感染吗？要用抗生素吗？
一手足口病怎么诊断，需要查血常规吗？
手足口病，是通过临床诊断的，就是孩子在特定的季节，出现了手、足、口、臀部的疱疹等症状，根据这些皮疹，就能诊断啦，如下图所示。
如果孩子状态挺好的，没有重症的表现，比如没有出现嗜睡或者烦躁、吸吮无力、头疼呕吐、肌无力或者肢体抖动，心率呼吸增快等表现时，这个疾病就是对症处理，居家观察，不需要进行血常规检查，也不需要明确感染的是哪种肠道病毒。
所以，我们这时只知道孩子是个轻症的手足口病，不知道是肠道病毒 71（EV71）还是柯萨奇病毒 6 型（CV6）引起的，也不知道白细胞是高还是低，CRP 是什么水平。
但如果考虑是重症的手足口，需要住院，完善这些检查，当然不止这些。
二白细胞升高是重症手足口病的一个指示吗？
嗯，这个是的，多项研究均发现白细胞升高，是重症手足口病的指标，但具体多少是高，不是很确定。
咱们国家 2018 年手足口病诊疗指南认为[1]，如果外周血白细胞≧15*10^9/L 时，提示重症。
2014 年广西手足口病 89 例死亡病例分析[2]，根据患儿入院时的分期，血常规白细胞数值如下图所示：
图片来自参考文献[2]
这里面的第 1 期是出疹期；
第 2 期是神经系统受累期，出现精神差、嗜睡、吸吮无力、头痛、烦躁、呕吐、肢体抖动、肌无力等表现，出现这些表现，立即就医；
第 3 期是心肺功能衰竭前期，表现为呼吸心率快，四肢凉，血压升高；
第 4 期是心肺功能衰竭期，出现血压下降、休克、抽搐、意识障碍。
以上各期的血常规中，白细胞都升高，均数在 17*10^9/L 以上，越严重，白细胞数值越高，但这里不能认为白细胞数低，比如 13 *10^9/L就不是重症的。
然后是越南 2011 年手足口爆发时[3]，有 169 例有记录的死亡病例，87% 为 3 岁及以下，这些患儿中，75% 的白细胞计数升高超过 16*10^9/L。
通过这些数据，咱们知道白细胞高是重症的指征之一，如果白细胞升高，同时伴有上面说的症状，要考虑重症，及时治疗。
仅有白细胞大于 15*10^9/L 时，我们要重视，但不能仅凭这一点就说是重症，如下面两条中，很多孩子的白细胞都很高，但没啥问题。
判断是否重症，还是依据症状为主！神经系统症状出来了，立即就医，即使过度医疗也比严重了治疗晚了好。
三白细胞升高考虑细菌感染吗？要用抗生素吗？
看研究数据，深圳市儿童医院 2022 年进行过一个研究[4]，将明确肠道病毒感染合并细菌感染的患儿，与单纯肠道病毒感染的患儿进行了对比。
最后研究发现，这些患儿的白细胞数值，中性粒细胞数值，中性粒细胞比例都没啥不同，具体见下图：
图片来自参考文献[4]
上图中，45 例的是合并感染的，里面有 11 例疱疹性咽峡炎，23 例重症肠道病毒感染；90 例的是单纯肠道病毒感染的（14 例疱咽，39 例重症）。能看到，白细胞（WBC）数值，中性粒细胞百分比（%N）没啥差别，然后也能看到 CRP 也没啥差别。
所以，这个研究说明，肠道病毒感染后，白细胞升高挺常见的，想通过白细胞或者中性粒细胞来区分是否合并细菌感染，是不行的。
说简单点就是，肠道病毒感染时，白细胞升高，不代表细菌感染，不依据这个给抗生素。
四CRP 升高考虑细菌感染吗？要用抗生素吗？
上面那条就说明了，CRP 升高不代表合并细菌感染，所以那就不需要使用抗生素，但是要重视这个问题。
2014 年，台湾高雄长庚医院有个研究[5]，回顾了疱疹性咽峡炎或手足口病住院的患儿抗生素使用情况，根据 CRP 的高低，分为三组，A 组 CRP<40 mg/l, B 40–80 mg/l, and C ≥80 mg/l（CRP 正常情况下，是小于 8mg/l 的）。
图片来自参考文献[5]
研究发现，CRP 最高的 C 组，使用抗生素的比例最高，如上图中的黑色部分是使用抗生素的，三组使用抗生素的比例分别为：A 组（8.7%）、B 组（22.9%）和 C 组（71.0%）。
对于 CRP 高的 C 组里面，151 名患儿使用了抗生素，患儿使用抗生素的原因是疑似细菌感染，还有部分是考虑有中耳炎或者鼻窦炎的症状（但这些孩子也没有耳痛或者长期呼吸道感染的问题），但在最后没有病例通过培养明确细菌感染。
在 CRP 高的 C 组，使用抗生素的是否比不使用的好的更快呢？显然不是的。
下图可以看出，使用和不使用抗生素的两部分患者，在年龄、性别、白细胞数值、CRP 程度上都没啥不同，在结果上，总共发热时间，入院前发热时间，入院后发热时间没有差别，但不用抗生素的，总住院时间短。
图片来自参考文献[5]
所以，通过以上数据，可以知道，对高 CRP 的肠道病毒感染患儿，使用抗生素，没有积极的作用，反而延长住院时间。
另外，文章也发现，高 CRP 和患儿出现神经系统并发症或死亡无关（国内一些文章认为可能有关，需要进一步研究）。
看完知道怎么办了吧？轻症的就回家，重症的得住院，期待无重症患儿！
OVER。
- 参考文献 -
[1].手足口病诊疗指南.2018 年.
[2].Lin W, Su Y, Jiang M, Liu J, Zhang YY, Nong GM. Clinical features for 89 deaths of hand, foot and mouth disease in Guangxi, China, 2014. Int. J. Infect. Dis. 2017; 64: 15– 9.
[3].Nguyen, N.T., Pham, H.V., Hoang, C.Q. et al. Epidemiological and clinical characteristics of children who died from hand, foot and mouth disease in Vietnam, 2011. BMC Infect Dis 14, 341 (2014).https://doi.org/10.1186/1471-2334-14-341
[4].Zhang, RM., Tan, K., Fu, S. et al. Limited value of procalcitonin, C-reactive protein, white blood cell, and neutrophil in detecting bacterial coinfection and guiding antibiotic use among children with enterovirus infection. World J Pediatr 18, 230–233 (2022).https://doi.org/10.1007/s12519-021-00504-2
[5].Kuo KC, Huang YH, Chen IL, Huang YC, Li CC, Kuo HC, Yeh YC, Lee CH. Are antibiotics beneficial to children suffering from enterovirus infection complicated with a high C-reactive protein level? Int J Infect Dis. 2014 Aug;25:100-3. doi: 10.1016/j.ijid.2014.04.010. Epub 2014 Jun 3. PMID: 24943410.