幽门螺杆菌感染的诊疗新进展

 前言

自幽门螺杆菌（Hp）被发现以来，人们对慢性胃炎、消化性溃疡等疾病病因的认识产生了历史性的变革，随着进一步研究，人们发现Hp不仅自然感染率高，且能通过唾液在人群中传播，中国人大多没有分餐的习惯，因此很容易通过就餐方式相互传染。而Hp与包括慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病在内的很多疾病密切相关，甚至可致癌。通过对Hp的研究，可减少临床很多重大疾病的发生。因此，Hp的诊断、治疗以及预防是目前临床研究的一个重要方向。

一

Hp的诊断和治疗

2014年京都共识意见提出，应在肠上皮化生发展前和萎缩性胃炎的任何年龄做Hp胃炎的检测和筛查。Hp的检测方式主要分为侵入性和非侵入性两种。侵入性检测方法是在行胃镜检查时取组织标本进行Hp的检测，包括病理学组织切片检查、细菌培养、快速尿素酶试验（rapid urease test，RUT）、基因检测等等。非侵入性检测方法是指无需行胃镜检查即可进行Hp的检测，包括血清Hp抗原、血清Hp抗体、尿素呼气试验（UBT）（包括¹³C-UBT和¹⁴C-UBT）等。其中UBT检测十分敏感和准确，目前已被国际公认为Hp根除后复查的“金标准”。

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Hp感染的诊断条件

符合下列条件之一者即可被诊断为Hp现症感染：

①胃黏膜组织切片染色、胃黏膜组织RUT、细菌培养三项中任一项阳性；

②粪便Hp抗原检测阳性；

③¹³C—UBT或¹⁴C-UBT检测阳性；

④血清Hp抗体检测阳性提示既往感染，从未治疗者。

判断Hp感染根除治疗是否成功需要在根除治疗结束后至少4周进行，首选UBT。

符合下列条件之一即可判断为Hp根除：

①¹⁴C-UBT或¹³C-UBT阴性；

②胃窦、胃体两个部位取材行RUT均为阴性；

③粪便Hp抗原检测阴性。

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根除Hp治疗适应证

根据京都国际共识和我国2012年Hp感染处理共识意见，Hp感染的个体均应接受根除治疗，除非有高龄或伴有其他疾病如胃食管反流病等抗衡因素的考虑。结合我国第五次全国幽门螺杆菌感染共识意见，推荐对Hp感染进行根除的适应证：①强烈推荐根除治疗Hp的疾病包括：消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）；胃MALT淋巴瘤；②推荐根除治疗Hp的疾病包括：慢性胃炎伴消化不良；慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂；早期胃肿瘤已行内镜下治疗或手术胃次全切除；长程使用质子泵抑制剂（PPI）；有胃癌家族史；计划长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs），包括小剂量阿司匹林；不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜（ITP）；其他Hp相关性疾病如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等Hp相关性疾病；证实有Hp感染。

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根除Hp的西医方案

表1 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法

注：标准剂量 质子泵抑制剂+铋剂（bid，餐前半小时口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg（或20 mg）、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220 mg（果胶铋标准剂量待确定）。

但是，应用西医的方法根除Hp治疗中所使用药物的不良反应是临床不可忽视的问题，如：药物过敏，最常见为阿莫西林；各种抗生素引起的腹泻；克拉霉素引起的口苦、失眠；甲硝唑、左氧氟沙星引起的胃肠道不适；呋喃唑酮引起的恶心、头晕、药物热及服药后小便呈现橘红色等；铋剂引起的口内金属味、舌苔及大便呈黑色、恶心、便秘等。

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Hp的中医治疗

随着人们对中医药认识的不断提高，中医药在治疗Hp相关性胃炎方面也得到了越来越多的重视。临床治疗Hp相关性胃炎时，应在中医辨证论治指导思想下运用现代医学研究成果，结合实验结果及临床经验配合使用具有抑杀Hp作用的中药，能取得更好的临床疗效。中药药理学研究显示，以清热解毒药为代表的许多中药具有较强的抑制甚至杀灭Hp的作用，这些中药被称为植物性抗生素。近年国内外研究表明，大黄、黄连、黄芩、穿心莲、板蓝根、吴茱萸、乌梅等中药在体外培养条件下不仅能抑制和杀灭Hp，还能抑制对抗生素产生耐药的Hp的生长或减少耐药菌株的产生，并能通过增强胃黏膜局部的屏障功能和调整全身来改善各种Hp相关胃炎的临床症状，提高机体的免疫功能，最终达到清除Hp感染的效果。

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Hp的其他治疗方法

对Hp感染的患者补充益生菌，通过提高其胃内菌群的多样性等也可辅助治疗Hp相关性胃炎。Riise GC等研究发现，益生菌联合四联疗法能减少根治Hp时产生的不良反应。益生菌是一类定植于人体肠道、生殖系统内的对宿主有益的活性微生物，通过改善宿主的微生态平衡而发挥着有益作用。常用的益生菌包括双歧杆菌属、乳杆菌属、乳球菌、酵母菌和芽胞杆菌属的菌种等，其中双歧杆菌属是目前应用最广的益生菌，在日常生活中应用广泛。

二

Hp的预防

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切断传播途径

Hp的自然感染率很高，加上传染性很强，主要通过唾液传播。受中国传统饮食习惯的影响，国人没有分餐的习惯，因此很容易通过就餐或聚餐相互传染。另外，接吻亦可引起感染。使用公用筷子夹菜、用公用勺打汤、餐后进行碗筷的消毒等可以预防Hp的传播，另外还要定期检查Hp。

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新的预防方法

Hp依赖自身的脲酶等来耐受胃内酸性环境，还能通过产生过氧化物歧化酶和触酶（过氧化氢）来抵抗中性粒细胞的杀伤作用，这就确保了Hp能够安全地定植于胃黏膜。 Sahin H在研究中发现，栗树、橡树中的蜂蜜提取物等能抑制尿素酶和黄嘌呤氧化酶，因而可以预防Hp感染导致的胃溃疡和活性氧介导的病理损伤。

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疫苗

Hp的感染率高，总感染人数超过50%。且Hp感染与许多疾病密切相关，若能成功研制出疫苗，则能大大减少Hp的感染人数，这也是目前医学研究者的一个重要方向。目前研究较多的抗Hp疫苗有全体疫苗、亚单位疫苗、DNA疫苗、微球疫苗等。其中载体疫苗是研究较多一类疫苗，其作用机制是利用携带目标基因的活载体细菌或病毒表达目标抗原，以达到免疫的目的。因乳酸菌对人体有益，安全性很高，应用非常广泛，故以乳酸菌为载体的疫苗可能成为未来研究的主要方向等。

参考文献（略）

本文摘自：祝焕杰, 莫红梅, 许书维等. 幽门螺杆菌的认识及诊疗新进展. 光明中医. 2018, 33(3):449-452.

作者：祝焕杰¹ ，莫红梅¹ ，许书维² ，郑学宝^{3   1}广东医科大学硕士研究生2015级；²广东省第二中医院脾胃科；³广州中医药大学中医药数理工程研究院

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