胃瘫治疗新策略

胃瘫（gastroparesis）是由胃的神经肌肉功能失调引起的以胃排空障碍为主要特征的慢性症候群，胃瘫常伴有胃窦动力减退，胃流出道阻力增加，而无机械性梗阻。胃瘫的主要症状有恶心、呕吐、早饱、餐后腹胀及体重下降等。这一系列慢性症状对患者的生理、心理及生活质量带来诸多不利影响。最新流行病学调查显示，胃瘫在男、女性人群中的发病率分别为 2.4/100,000， 9.8/100,000。调查还发现，胃瘫患者的死亡率远高于非胃瘫患者。这说明，胃瘫早已对人类健康构成重大威胁，并逐渐成为一种严重的疾病负担。近几年，随着研究的不断深入，我们对胃瘫的病因及病理生理改变有了新的认识 ；对其治疗也有了一些新的策略。据此，我们做以下概述。

 一 

胃瘫的病因与分类

根据病因，胃瘫可分为四类（见表1）。其中，特发性胃瘫最为常见，约占 36%，多见于中青年女性。其次为糖尿病性胃瘫，其为目前已知的、病因明确的最常见类型，约占 29%。医源性胃瘫主要见于治疗肥胖的旁路手术及治疗反流性食管炎的胃折叠手术后。其他引起胃瘫的病因有帕金森病，淀粉样变性，副癌综合征，硬皮病及肠系膜缺血性疾病等。

表1 胃瘫的病因

 二 

胃瘫的诊断

胃瘫的诊断必须满足以下条件：首先，患者须有胃排空障碍的症状，如恶心、呕吐、腹胀等；其次，排除机械性梗阻；最后，必须有可证实胃排空障碍的客观检查。目前，能证实胃排空障碍的检查方法主要有三种：闪烁扫描术，无线胶囊胃镜与呼气试验。其中， 4 小时固相闪烁扫描术被认为是诊断胃排空障碍的金标准。如4小时后仍有胃潴留，则胃瘫诊断可成立。无线胶囊胃镜具有可同时检测胃肠道其他病变的优点 ；而呼气试验具有可重复性的优点，既可应用于临床也可应用于实验研究。但目前无线胶囊胃镜与呼气试验尚不能作为闪烁扫描术的替代检查方法，因为其检测的准确性有待进一步证实。值得注意的是，在行胃瘫检测前，应停用一切可影响胃排空的药物，如阿片类止痛剂、抗胆碱能药物、胃复安、多潘立酮及罗红霉素等。为了检查的准确性，一般建议检查前48~72小时停药。

此外，对病情的评估有利于选择合适的治疗策略。目前比较公认的胃瘫分级标准为源自上消化道症状评估量表（PAGI-SYM）的胃瘫主要症状指数（GCSI）。

 三 

胃瘫的治疗

胃瘫治疗的一般原则为首先纠正脱水、电解质紊乱与营养不良等 ；然后根据病情进行药物治疗，如促胃动力药、止吐药物等；对部分经过营养及药物治疗效果不佳或症状加重的难治性胃瘫患者，选择合适的外科手术治疗方案，如空肠造瘘术、幽门成形术及胃部电刺激器植入等；此外，心理干预也是胃瘫治疗中不可忽视的重要组成部分。

1

营养治疗

因伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，胃瘫患者有发生脱水、电解质紊乱及营养不良的风险。为了选择合适的营养治疗策略，首先要对胃瘫的程度进行正确的判断。GCSI为临床常见的评估量表。其次，全面的营养筛查与评估可以对胃瘫患者的营养状况进风险分层，进而进行有针对性的、个体化的营养治疗。目前临床常用的评估方法有主观全面营养评估（SGA）和营养风险筛查 2002（NRS 2002）。

在完成对胃瘫患者的评估后，我们需要制定出一套个体化的营养治疗方案，主要内容包括饮食习惯的调整（低脂、低可溶性纤维饮食，少量多餐，4~5 餐/天为宜，如达不到机体的营养需求，可适当增加进餐次数），合理的选择营养治疗路径（肠外营养 vs 肠内营养；中心静脉营养vs周围静脉营养），注意能量及微量元素（铁、脂溶性维生素、维生素 B 和叶酸等）的补充。

2

药物治疗

促胃动力治疗一直被认为是胃瘫治疗的中流砥柱。具有促胃动力的药物主要有多巴胺受体拮抗剂如多潘立酮、甲氧氯普胺，胃饥饿素兴奋剂如 Relamorelin，以及5羟色胺4受体兴奋剂如 Revexepride。其中，多巴胺受体拮抗剂同时具有促进胃排空和止吐的双重作用，代表性药物为甲氧氯普胺。胃饥饿素（Ghrelin）兴奋剂如 TZP-101及 TZP-102，因可通过刺激乙酰胆碱的释放促进胃排空，曾被用于胃瘫的临床治疗，但因效果不显著及一系列不良反应而逐渐被弃用。最近，一种人工合成的胃饥饿素兴奋剂 Relamorelin，具有作用强劲、稳定性好的特点，似乎给胃瘫的药物治疗带了新希望。5羟色胺4受体兴奋剂能通过促进肌间神经丛释放乙酰胆碱，增强胃肠道平滑肌的收缩性，从而促进胃排空。Revexepride 是最新研制的5羟色胺4受体兴奋剂，具有作用强劲，特异性高的特点，但在胃瘫中的治疗作用有待进一步研究。

止吐药被美国胃肠病协会推荐为胃瘫治疗的二线药物。临床常用药物有吩噻嗪类如奋乃静，抗组胺药物如异丙嗪，以及5羟色胺3受体拮抗剂如昂丹司琼。但这类药物常具有 QT 间期延长等不良反应。

3

手术治疗

目前，手术治疗主要用于经一般治疗及药物治疗无效的难治性胃瘫患者，而众多手术治疗的主要靶部位为幽门。然而，并非所有的胃瘫患者合并有幽门功能失调，因此，针对幽门的手术治疗并非对所有胃瘫患者有效。

4

心理干预

由于胃瘫为一慢性疾病，患者常出现焦虑与抑郁等心理障碍。研究发现，24%的胃瘫患者合并有不同程度的焦虑或抑郁，其中严重焦虑的患者占12.4%，抑郁的患者达21.8%~23%，且胃瘫症状的严重程度与焦虑/抑郁的程度呈正相关。

5

胃瘫治疗的新探索

为了降低胃瘫治疗的风险，进一步提高疗效，近期国内外研究者们在胃瘫的治疗领域进行了新的探索。迷走神经对恶心与呕吐具有重要的调控作用，据此，Paulon E等尝试了一种新型迷走神经刺激器在胃瘫中的治疗效果，在经过 3~6 周的观察后，43%的胃瘫患者症状明显好转，但该研究样本量小，尚缺乏说服力。

免疫疗法目前被广泛应用于多种疾病的临床治疗，最近一前瞻性研究评估了免疫疗法在胃瘫中的治疗作用。该研究的设计者纳入了11例经药物及电刺激治疗无效的难治性胃瘫患者，观察静脉注射免疫球蛋白、霉酚酸酯或甲泼尼龙与霉酚酸酯联合用药的效果。经过 8~12 周的观察，他们发现静脉注射免疫球蛋白的治疗效果最佳，胃瘫患者的呕吐症状得到明显改善。

目前研究认为，胃瘫的发生与 ICC 及胃肠神经元，尤其是表达nNOS的神经元的破坏与减少密切相关。因此，有研究者认为，基于组织工程理念的干细胞移植技术，或许能为胃瘫的治疗带来新希望。

 四 

胃瘫的预防

探索胃瘫发生的高危因素，对高危患者及早地进行干预，如为了防治术后胃瘫预防性地放置鼻空肠管或行空肠造瘘，也应成为胃瘫研究的新方向。在我们前期践行加速康复外科的临床实践中，接受胃癌根治术的胃瘫高危患者预防性地放置鼻空肠管，取得了良好的治疗效果，缩短了住院时间。然其结果有待前瞻性研究进一步验证。

 五 

小结

在过去的十年中，我们对胃瘫的病因与发病机制有了新的认识，也因此发现了一系列新的治疗措施。在细胞水平，尤其是细胞功能的研究，是我们再认识胃瘫病因与发病机制的关键。目前多认为胃瘫的发生与卡哈尔间质细胞的减少引起的胃窦动力不足与节律失常有关。因此，我们对难治性胃瘫可采取新的治疗方式-胃电刺激器植入术或幽门成形术。而少数药物及手术治疗无效的胃瘫患者或许能从免疫疗法中获益。心理评估与干预也应成为胃瘫治疗的重要组成部分。此外，寻找胃瘫的高危因素，及早采取预防胃瘫发生的措施，能更有效的防治胃瘫。最后，探索胃瘫治疗的新方法，如干细胞移植技术等，或许能为胃瘫的治疗带来新的希望。

参考文献略

作者：陈俊强，王震. 广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科

来源：胃瘫治疗新策略. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2018.5(3): 240-246.

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