Hp感染及其相关疾病防控100问：Hp感染检测/诊断13-18问
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由上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科刘文忠教授担任主编，由南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授担任顾问的《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》（简称：100问）已于近日完稿。“消化界”独家首发《100问》，《100问》涵盖了幽门螺杆菌感染及相关疾病的详尽的防治知识，可以作为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》完整解读和内容更新，敬请关注！
往期回顾（点击回看）：
1. 幽门螺杆菌致病性1-6问
3. 幽门螺杆菌根除指征
4. Hp感染的危害和根除治疗
本期主题：
四、幽门螺杆菌感染检测/诊断
13. 什么是幽门螺杆菌感染的分子诊断？
14. 内镜观察胃黏膜可以诊断幽门螺杆菌感染吗？
15. 检测幽门螺杆菌前患者需要有什么准备？
16. 如何评估幽门螺杆菌感染和根除？
17. 如何评价幽门螺杆菌感染的诊断方法？
18. 如何提高幽门螺杆菌感染诊断准确性？
13. 什么是幽门螺杆菌感染的分子诊断？
幽门螺杆菌的分子诊断主要是检测其相关基因。通过聚合酶链反应（包括PCR、real time-PCR、nested PCR等）技术检测幽门螺杆菌相对保守基因，可用于幽门螺杆菌感染的诊断等。这一诊断方法多用于唾液、牙垢斑、粪便、水源等标本的幽门螺杆菌检测，需要注意的是这一方法是检测幽门螺杆菌DNA，检测阳性并不反映存在活菌，主要用于流行病学调查。
除了用于幽门螺杆菌感染诊断外，幽门螺杆菌的分子检测技术还有以下作用：（1）耐药基因检测：筛查幽门螺杆菌耐药相关基因，用于耐药性预测。如幽门螺杆菌对克拉霉素等抗生素耐药时，存在一些基因点突变。利用培养的幽门螺杆菌菌株、胃黏膜活检标本病理检查留存的石蜡块、快速尿素酶试验后留存的胃黏膜标本或甚至粪便，检测幽门螺杆菌克拉霉素耐药相关基因点突变，预测其耐药性。（2）幽门螺杆菌毒力基因分析：可以检测幽门螺杆菌cag致病岛、cag A、vac A及其亚型等，用于科研和临床。（3）幽门螺杆菌溯源分析：幽门螺杆菌是目前发现的各种细菌中菌株间基因多态性最显著的细菌之一，利用菌株基因序列多态性能很好地进行传染源分析。
主要参考文献：
1. Bénéjat L, Ducournau A, Lehours P, Mégraud F. Real-time PCR for Helicobacter pylori diagnosis. The best tools available. Helicobacter. 2018;23:e12512.
2. Lehours P, Mégraud F. Helicobacter pylori molecular diagnosis. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11:351-5.
3. Baroni MR, Bucci P, Giani RN, et al. Usefulness of rapid urease test samples for molecular analysis of clarithromycin resistance in Helicobacter pylori. Rev Argent Microbiol. 2018;50:359-364.
14. 内镜观察胃黏膜可以诊断幽门螺杆菌感染吗？
几乎所有幽门螺杆菌感染者均存在慢性活动性胃炎(可存在胃黏膜萎缩/肠化生），在此基础上部分患者可发生胃溃疡和十二指肠溃疡，少部分患者可发生胃癌/胃MALT淋巴瘤。这些幽门螺杆菌感染相关的疾病可以通过内镜检查获得诊断和初步诊断。那么，在胃镜检查时通过内镜下观察是否可诊断幽门螺杆菌感染呢？
随着白光内镜清晰度提高和放大/染色技术的增强，内镜可以清晰地观察到胃黏膜的一些微小病变。日本学者最先开展内镜观察诊断幽门螺杆菌感染，2014年出版的《京都胃炎分类》（与《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》内容不同）已做了初步总结：内镜观察胃黏膜可分成无幽门螺杆菌感染、幽门螺杆菌感染和既往幽门螺杆菌感染3类。这就意味着，内镜下不仅能做出幽门螺杆菌现症感染诊断，而且能够做出既往感染的诊断。内镜观察到下列变化提示有幽门螺杆菌感染：弥漫性黏膜充血、红点、结节状（呈鸡皮样）、黏膜皱襞增粗、集合静脉规则排列（RAC）模糊/消失等，可伴有胃黏膜萎缩/肠化生等病变。我国也有一些学者进行了相关验证。
然而，目前内镜观察诊断幽门螺杆菌感染存在以下问题：（1）这些内镜下变化的判断不同检查者之间差异大，需要专门培训。（2）不能仅依靠上述单项变化做出诊断，而是需要依赖组合变化。基于尽可能多的变化组合（计分）做出诊断，才能达到较高准确性，因此总体上其诊断幽门螺杆菌感染的敏感性较低。（3）目前内镜下诊断幽门螺杆菌感染的敏感性和特异性与常规诊断方法相比还有不少差距。
综上所述，内镜下诊断幽门螺杆菌感染的技术和一些观察指标尚待完善，目前主要起有幽门螺杆菌感染可能的提示作用，一般不作为根除治疗或排除幽门螺杆菌感染的依据。
主要参考文献：
1. Toyoshima O, Nishizawa T, Koike K. Endoscopic Kyoto classification of Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk diagnosis. World J Gastroenterol. 20207;26:466-477.
2. Glover B, Teare J, Patel N. A systematic review of the role of non-magnified endoscopy for the assessment of H. pylori infection. Endosc Int Open. 2020;8:E105-E114.
3. Yoshii S, Mabe K, Watano K, et al. Validity of endoscopic features for the diagnosis of Helicobacter pylori infection status based on the Kyoto classification of gastritis. Dig Endosc. 2020;32:74-83.
4. Ji R1, Li YQ. Diagnosing Helicobacter pylori infection in vivo by novel endoscopic techniques. World J Gastroenterol. 2014;20:9314-20.
15. 检测幽门螺杆菌前患者需要有什么准备？
除血清学方法和分子生物学方法检测外，幽门螺杆菌的其他检测方法都反映当前有幽门螺杆菌活动性感染，即所谓现症感染。一些药物可干扰幽门螺杆菌活动，造成假阴性。干扰幽门螺杆菌活动的药物包括抑制胃酸分泌的药物（质子泵抑制剂等）、各种抗生素、铋剂和某些有抗炎作用的中药。因此检测幽门螺杆菌感染前患者至少应停服质子泵抑制剂2周，停服抗生素、铋剂和某些有抗炎作用的中药4周。
此外，接受根除幽门螺杆菌治疗后复查幽门螺杆菌是否根除，则应该在治疗结束至少4周后进行检测。因为治疗结束时，幽门螺杆菌处于被根除或抑制状态，根除的细菌不能再复活，但抑制的细菌可恢复活性。因此，如果治疗结束后马上检测，几乎所有接受治疗者均可能呈阴性，但间隔4周后抑制的细菌恢复活性，检测结果就可呈阳性。
主要参考文献：
1. 刘文忠、谢勇、陆红等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2017;37:364-378
2. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6-30
16. 如何评估幽门螺杆菌感染和根除？
诊断幽门螺杆菌感染和根除有多种方法。通过胃镜检查活检取胃黏膜标本，可进行快速尿素酶试验、组织学检测、细菌培养和分子生物学检测等，不通过胃镜检查的检测方法包括尿素呼气试验、粪便抗原检测和血清学检测等。
培养和分子生物学检测因技术要求和成本等因素，一般不作为常规诊断方法。血清学方法因不能明确反映现症感染和不能用于治疗后复查，仅推荐用于少数假阴性率高患者（消化性溃疡出血、重度萎缩性胃炎和胃MALT淋巴瘤等）的检测。目前幽门螺杆菌粪便抗原试验在我国很少应用，临床上常用快速尿素酶试验、组织学检测和尿素呼气试验评估（图4-8）。
评估幽门螺杆菌感染：上述3种方法之一阳性，即可诊断为幽门螺杆菌感染。但需要注意的是: (1) 国内快速尿素酶试验的试剂质量参差不齐，假阳性率普遍偏高；活检取材不满意，易造成假阴性。单独快速尿素酶试验可用于临床，但一般不用于科研，科研需要与组织学检测等结合。(2) 组织学检测常规HE染色诊断准确性个体间差异大（需要经验），特殊染色可提高诊断准确性。胃黏膜组织学检查有活动性炎症（中性粒细胞浸润）时，高度提示存在幽门螺杆菌感染。单独组织学检测HE染色一般不用于科研。（3）尿素呼气试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或采用其他方法检测。（4）一些单位快速尿素酶试验和HE染色组织学检测同时进行，两种检测结果背离时，可酌情用尿素呼气试验甄别。（5）活动期消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡，排除服用NSAID/ 阿司匹林后，幽门螺杆菌感染的可能性 >95%。如单种方法检测结果阴性，要高度怀疑假阴性，推荐多方法联合或多次检测。
评估幽门螺杆菌根除：尿素呼气试验是复查的主要方法，检测结果阴性可确定根除成功。需要注意的是：（1）根除幽门螺杆菌治疗后，所有治疗者均应进行复查、评估根除是否成功。这是因为目前根除治疗成功率在下降，如果根除未获成功，幽门螺杆菌相关疾病的风险仍然存在。（2）尿素呼气试验的检测值处于临界值附近时，结果不可靠。（3）少部分患者（胃溃疡、胃MALT淋巴瘤等）根除治疗后需要复查胃镜，此时可用活检标本（快速尿素酶试验和/或组织学方法）或呼气试验检测。采用活检标本复查时，推荐多部位、多点活检，因为根除治疗可使细菌发生位移（胃窦向胃角、胃体移动）。
图4-8
主要参考文献：
1. 刘文忠、谢勇、陆红等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2017;37:364-378
2. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6-30
3. Gisbert JP, Olivares D, Jimenez I, Pajares JM. Long-term follow-up of 13C-urea breath test results after Helicobacter pylori eradication: frequency and significance of borderline delta13CO2 values. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:275-80.
4. El-Serag HB, Kao JY, Kanwal F, et al. Houston Consensus Conference on Testing for Helicobacter pylori Infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:992-1002
17. 如何评价幽门螺杆菌感染的诊断方法？
诊断幽门螺杆菌感染有多种方法，这些方法各有优缺点，评价这些方法有助于临床抉择。诊断方法的主要评价指标是准确性、费用和便捷性。
评价准确性时需要引入诊断幽门螺杆菌感染“金标准”的概念，何种方法作为“金标准”尚有争议。侵入性检测方法中的幽门螺杆菌培养和特殊染色组织学检测可以直接观察到细菌，因此应该是诊断幽门螺杆菌感染真正的“金标准”。然而培养和特殊染色技术要求相对较高，不容易真正达到“金标准”要求（如培养成功率70%~100%，低成功率使“金标准”失色）。这2种检测方法组合可提高“金标准”可靠性。
尿素呼气试验被认为是非侵入性方法中诊断幽门螺杆菌感染的“金标准”，其最高的参照标准是上述真正的“金标准”。而幽门螺杆菌粪便抗原试验和血清学试验的建立多以尿素呼气试验作为参照标准。随着分子生物学技术发展，也有学者提出应以分子生物学检测（nested PCR等）作为“金标准”。这类方法检测的敏感性高，但特异性如何保证、需侵入性方法获取标本、其阳性不代表活菌等问题有待解决。
快速尿素酶试验（如不考虑内镜费用）的费用最低，如胃镜检查常规活检，顺便操作则非常便捷，阳性即可获得治疗，如检测试剂可靠值得推荐。但单一试验不适合用于科研，用于根除治疗后复查时准确性下降。如胃镜检查常规活检，HE染色组织学检测的费用增加不多，但检测需要经验，特殊染色和培养技术要求高，主要用于科研。血清学检测因胃内幽门螺杆菌消失后相关抗体仍可阳性而限制了其应用，主要用于流行病学调查。
应用单克隆抗体的幽门螺杆菌粪便抗原试验准确性与呼气试验基本相当，但标本采集和储存不便影响其接受度，目前国内很少应用。
尿素呼气试验是非侵入性诊断幽门螺杆菌感染的“金标准”， 检测费用不高、非侵入性、操作相对简便，根除治疗前、后均可应用，可用于临床和科研，因此是目前幽门螺杆菌感染诊断最常用的检测方法。
文献报道的各种侵入性和非侵入性方法诊断幽门螺杆菌感染的特性总结于图9、10。
图4-9
图4-10
主要参考文献：
1. Patel SK, Pratap CB, Jain AK, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori: what should be the gold standard? World J Gastroenterol. 2014;20:12847-59.
2. 刘文忠、谢勇、陆红等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2017;37:364-378
3. Graham DY, Miftahussurur M. Helicobacter pylori urease for diagnosis of Helicobacter pylori infection: A mini review. J Adv Res. 2018;13:51-57.
4. Atkinson NS1, Braden B. Helicobacter Pylori Infection: Diagnostic Strategies in Primary Diagnosis and After Therapy. Dig Dis Sci. 2016;61:19-24.
5. Sabbagh P, Mohammadnia-Afrouzi M, Javanian M, et al. Diagnostic methods for Helicobacter pylori infection: ideals, options, and limitations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38:55-66.
18. 如何提高幽门螺杆菌诊断准确性？
幽门螺杆菌感染可引起多种胃十二指肠疾病，并与一些胃肠外疾病的发病也密切相关，准确诊断幽门螺杆菌感染是规范化根除治疗的前提。提高幽门螺杆菌感染诊断准确性需要从提高检测试剂质量、规范操作和提高临床医生相关认知等方面着手。
1. 提高诊断试剂质量：
诊断幽门螺杆菌感染有多种方法，需要应用不同试剂，试剂质量是影响幽门螺杆菌感染诊断准确性最重要的因素。验证（validation）的相关指标（参照标准、敏感性、特异性等）是评估试剂质量的重要标准。经过验证的检测方法建立后还需要有相应的质控标准以维持日常检测准确性。需要注意的是，文献报道的某一诊断方法准确率并不等同于目前自己在应用的同一方法准确率。目前我国用于诊断幽门螺杆菌感染检测的试剂质量参差不齐，有关部门应重视这些试剂的验证和考核。
2. 规范操作：
厂家提供检测试剂/仪器，检测需要相关人员操作。操作人员接受良好培训和规范操作也是提高诊断准确性的关键。
3. 临床医生在提高检测准确性中应发挥作用：
临床医生通过选择诊断方法、获取检测标本、患者准备和结果判断参与了幽门螺杆菌感染的诊断过程，因此临床医生应在提高检测准确性方面发挥作用。
（1）选择诊断方法注意要点：①血清学试验一般不作为现症感染依据，不适用于根除治疗后复查。②如胃镜检查常规活检，快速尿素酶试验值得推荐（便捷，阳性即可治疗），但用于根除治疗后复查假阴性率偏高。③胃MALT淋巴瘤、消化性溃疡出血和严重萎缩性胃炎患者血清学试验阳性可作为现症感染依据。④如需药敏试验，选择培养。⑤胃部分切除后患者呼气试验假阳性率高，可用快速尿素酶试验、组织学方法等检测。
（2）获取胃黏膜标本注意要点：①多部位、多点活检可提高检测阳性率。② 细菌培养需注意标本保存、转运的特别要求。
患者准备注意以下要点：①检测前4周内未服用抗生素、铋剂和有抗菌作用中药，2周内未服用PPI。②呼气试验前的禁食时间符合试剂提供方要求。
（3）结果判断注意要点：①患者是否符合准备要求。②呼气试验检测值处于临界值附近时结果不可靠。③呼气试验检测值与细菌数量不完全呈正相关，治疗后高于治疗前不代表治疗后细菌增加。④胃黏膜病理示活动性炎症（嗜中性粒细胞浸润），而幽门螺杆菌检测阴性，应高度怀疑假阴性。⑤排除NSAID的消化性溃疡幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性。⑥多种方法检测结果矛盾时，应客观分析。
主要参考文献：
1. 刘文忠、谢勇、陆红等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2017;37:364-378
2. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6-30
3. Gisbert JP, Olivares D, Jimenez I, Pajares JM. Long-term follow-up of 13C-urea breath test results after Helicobacter pylori eradication: frequency and significance of borderline delta13CO2 values. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:275-80.
4. Atkinson NS1, Braden B. Helicobacter Pylori Infection: Diagnostic Strategies in Primary Diagnosis and After Therapy. Dig Dis Sci. 2016;61:19-24.
5. Sabbagh P, Mohammadnia-Afrouzi M, Javanian M, et al. Diagnostic methods for Helicobacter pylori infection: ideals, options, and limitations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38:55-66.
下期预告：
五、幽门螺杆菌根除治疗
1. 如何定义幽门螺杆菌根除？
2. 如何计算幽门螺杆菌根除率？
3. 为什么幽门螺杆菌感染不容易得到根除？
4. 根除幽门螺杆菌治疗的抗生素有哪些？
5. 抑酸分泌药物在根除幽门螺杆菌方案中起什么作用？
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