香港公院爆嚴重醫療事故！早產嬰「斷藥」亡
香港威爾斯親王醫院（威院）日前發生一起嚴重醫療事故，致使一名早產兒在出生翌日不幸夭折。
根據院方公布，該名早產兒孕期不足28周，6月12日出生後便因早產及患有先天性心臟問題，獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。
由於嬰兒持續出現低血壓的情況，醫護人員於13日凌晨約3時為其調整強心藥物處方，並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注，之後逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。
當日凌晨約3時50分，輸注儀器發出警報，醫護人員隨即檢查儀器，發現輸注管的活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓，重新為嬰兒輸注強心藥物。但之後嬰兒的情況持續惡化，最終在同日下午約4時離世。
輸注儀器
為何時隔50分鐘，輸注儀器才發出警報？
兒科專科醫生唐繼昇相信，早產嬰是使用「3-Way Lock（三向接頭）」輸注管，也就是說除了強心藥物外仍有其他藥物同時注射。但輸注儀器要達到一定的pressure（壓力）才會發出警報，由於醫生安排的輸注劑量是以重量計算，早產嬰的重量輕，劑量必然不會如成人多，所以輸注儀器要達到發出警報的水平需要頗長的一段時間。換句話說，事故中儀器50分鐘後才發出警報估計不是因為儀器不敏感。
但若想要避免此次事故中的失誤——輸注管的活栓沒有開啟，方法有的是。
唐繼昇認為，無論是否有任何機制要求醫護檢查，醫護在換藥後也應該用生理鹽水「吱一吱」輸注管，確保藥物可以輸注到病人，「機器唔可信，最可信都係人。」
至於輸注儀器的敏感度是否需要調整，唐繼昇則指出，若儀器過分敏感也很容易造成誤嗚，「可能個BB郁一郁，條管屈一屈，就可會響」，所以在敏感度上要做出平衡。
盧寵茂
對於相關事故，醫務衞生局局長盧寵茂今早（15日）出席立法會會議時表示感到痛心及傷心，他指醫管局將交代事件。
據悉，威院行政總監與醫療團隊昨日（14日）傍晚再次約見嬰兒家人詳細解釋事故經過，並向嬰兒家人致歉，表示醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為他們提供支援及協助。
該院目前已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報，將成立根源分析委員會，詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。
為避免再發生類似事故，威院同時採取其他措施，包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意，例如檢查輸注管的活栓。由於輸注分量及速度非常微少，必須確保輸注儀器的設定合適。另外，該院會向代理商了解如何提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。
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