探案：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？
作者：金文婷
审阅：胡必杰
一、病史简介
男性，20岁，安徽人，学生。
主诉：发热伴右侧腰痛1月余。
现病史：1月余前开始发热，Tmax 39.0℃，无畏寒，当地抗感染后体温平，停药后反复，伴右侧腰痛，疼痛逐渐加重。2017-5-28外院血常规WBC：21.35*10^9/L，N%：81.4%，CRP>200mg/L。5-29我院急诊腹部CT：右侧腰大肌肿胀伴低密度灶，局部累及右肾及邻近腹膜。急诊予以舒普深、美罗培南抗感染后体温平，腰痛无缓解，6-6日收入我科。
二、临床分析
根据患者症状、体征、影像学检查结果考虑诊断为腰大肌脓肿，但仍需进行以下鉴别：
1.原发性腰大肌脓肿：无临近器官感染证据，年轻人多发，多见于免疫力低下者，常见病原体为金葡菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌。
2.脊柱结核合并腰大肌冷脓肿：通常起病慢，全身毒性症状不明显，影像学可发现腰椎、骶椎病变，部分患者可有肺部结核病灶。
3.尿路感染合并腰大肌脓肿：通常腰大肌脓肿同侧肾脏存在脓肿病灶累及该侧腰大肌，伴有该侧肾结石、肾盂积水等。
三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
（1）6-6入院后实验室检查
血常规:WBC 8.97*10^9/L，N%：81.4%
ESR:104mm/H
CRP:145.3mg/L
PCT:0.10ng/ml
T-spot: A 0/B 0
G试验：阴性
尿常规+细菌培养：阴性
糖化血红蛋白：11.9%
空腹血糖：14.0mmol/L
餐后2血糖：21.8mmol/L
心超：阴性
胸部CT：未见异常。
（2）6-7腹部肿块MRI平扫+增强
（3）6-7行超声引导下右侧腰大肌脓肿引流术
根据药敏调整抗生素为：头孢唑林+左氧氟沙星
胰岛素+口服降糖药控制血糖
共引流脓液近250ml，引流量逐渐减少，炎症标志物明显下降。复查腹部彩超脓肿明显缩小。
口服头孢拉定+左氧氟沙星，带引流管出院。
四、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
原发性细菌性腰大肌脓肿
糖尿病
鉴别诊断：
该患者年轻男性，有糖尿病，高热伴右侧腰痛，外院抗感染后好转，停药后反复，影像学仅提示腰大肌脓肿，穿刺脓液提示金黄色葡萄球菌，无脊柱病变、腹腔其他脏器脓肿形成证据，T-spot阴性，脓液抗酸涂片，故可排除其他继发性腰大肌脓肿。
五、经验与体会
该患者起病初发热，抗感染可好转，停药后反复，外院未完善检查明确发热原因（是否感染、感染部位、病原体），会存在抗感染药物选择不当、无法决定疗程的问题。
不明原因发热中需警惕深部脏器脓肿，通常深部脓肿患者症状不典型、诊断困难。
腰大肌脓肿的治疗除恰当的抗感染治疗外，还需引流或外科手术干预。
应尽可能在抗感染前进行病原学检测如血培养、穿刺液涂片、培养，明确病原体，需根据药敏报告选择最优抗感染方案。该患者整个病程中未行血培养检查，直至脓液培养后才获得病原体，诊治过程存在一定疏漏。
对于有基础疾病或免疫低下的患者，若原发病未控制，抗感染效果会大打折扣，该患者糖尿病，起病初1月余未检测血糖，未关注基础疾病情况，血糖控制对于糖尿病患者感染控制非常关键。
上海中山医院感染病科
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