2020年伊始，一场始料未及的新型冠状病毒感染疫情由武汉迅速蔓延至全国，广大医务工作者义无反顾地投入到这场战役中保卫着我们的安全。面对这个充满未知的新型病毒，有效阻止疫情在医疗机构内的传播充满挑战，而战斗在一线的医务工作者由于岗位的特殊性则面临着更高的被感染风险。
为此，《BMJ医疗质量与安全前沿》特别推出系列访谈，邀请相关领域专家和医院管理者分析探讨非常时期医疗机构内感染防控的管理经验和有效措施，旨在齐心协力遏制医疗机构内感染的发生和传播，众志成城抗击疫情。首期我们有幸邀请到了国家医院感染管理专业质控中心主任付强研究员，分析了疫情期间的医疗机构感控形势及相关的防控措施，就目前备受关注的过度防护和无症状感染者等问题进行了探讨。
专家介绍
付强 研究员
◆ 国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、副主任◆ 国家医院感染管理专业质控中心主任
1
目前全国医疗机构内感控形势：疫情期间医护人员感染率高于平时
近日发布的医护人员感染相关数据，引起社会对医疗机构内感染防控的广泛关注。就现实感控情况和不完全的统计数据来看，疫情期间的医务人员医疗机构内感染发生率的确比常态工作期间高，但因为感染数据动态变化迅速且波动较大，目前还很难给出一个相对明确的分析数据。当前，对已公布的医护人员感染信息加以分析和理解时，需要注意两个关键点。
1 披露的医护人员感染数据包括医疗机构内获得性感染和社区感染医护人员确诊病例实际上囊括了全口径感染病例的数据，并非完全是在医疗机构内或从事相关诊疗过程中获得的感染，即医疗机构内获得性感染，同时还包括了医务工作者作为正常社会个体成员在日常生活中获得的社区感染，且知这部分确诊病例不在少数。尤其是湖北作为重灾区，由于前期未对医护人员实行集中封闭管理，更难以准确区分确诊感染者到底属于这两种感染中的哪一种。
目前公布的医护人员感染数据不仅包括在临床一线工作的医生和护士，也包括虽然在医疗机构中工作，但并不直接接触患者或直接提供相关救治服务的其他卫生技术人员和辅助人员，这显然增加了医护人员感染的病例数。实际上就此次疫情防控来讲，将医护人员医疗机构内感染的范围界定为在医疗机构中直接从事与疫情救治相关的工作，并在此过程中遭受感染的医护人员更为合适。
疫情突如其来，抗击疫情初期实际是一场遭遇战。通常情况下，疫情流行期间需要施行强化预防措施，常规的防护措施不足以应对疫情的流行。但对新冠病毒的认识有个过程，尤其是传染性，实际上，这次疫情在流行初期由于人们对病原体的认识不清，防护意识不够强，一线医护人员难以训练有素，从而造成医护人员在并未达到有效防护要求的情况下就投入救治工作。所以，在此次疫情流行初期医护人员防护水平、层次和级别存在明显不足，医疗机构内感染防控面临巨大考验。就目前来看，这一阶段也确实是医护人员感染多发的阶段。 2 疫情暴发阶段病例激增，医护人员暴露规模大、时间长、风险高流行病学数据揭示新冠病毒存在人际传播并且传播能力较强后，全社会防控强度和防控措施的针对性不断提升。但这一时期，全国尤其是湖北武汉地区，确诊病例数激增，救治压力和医护人员工作强度陡增，导致在短时间内暴露规模迅速增大，暴露时间不断延长，加之饮食、休息等保障措施难以跟上，多种因素综合作用导致医护人员感染率增高。当疫情播散至全国后，形势越发严峻，全国各地陆续启动一级应急响应，医疗机构和社会成员普遍强化防护，并加强了防护物资的储备，导致防护物资的需求迅速增大，造成短时间内防护物资的缺乏，进一步增加了部分医护人员因缺乏防护用品导致的感染性暴露风险。
4 一线医护人员的防护意识无法有效应对新冠病毒的感染防控医务人员在日常工作中对感染防控虽有一定的理解，但人们对常规防护的认知更多是基于对接触传播的防控，面对以飞沫传播为主的新冠病毒感染疫情，这样的防护理念和防护措施不足以有效应对。一线医护人员自身的感控认知和能力不足，是疫情流行期间医疗机构内感染高发的重要原因，并且这些不足在紧急应对疫情的形势下被进一步放大。 5 参与一线抗疫的非感染等相关专业医护人员的培训相对不足随着确诊病例数的快速增长，湖北地区的医护人员数量严重不足，全国多地医疗队驰援湖北、武汉，很多并非感染性疾病、呼吸和重症医学等与此次抗疫相关专业的医护人员也纷纷投身抗疫一线，同感染性疾病等相关专业的医护人员相比，来自其他专业的医护人员对于呼吸道传播疾病的感染防控可能更不熟悉，并且由于救治展开时间紧迫，没有充裕的时间进行系统培训和演练操作，同时缺乏专业人员的监督指导，专业知识不够；并且医务人员感染监测缺乏，使得已存在的防控风险在实战中进一步放大。虽然目前还没有准确的医护人员感染数据，但受到以上几方面因素相互叠加的影响，使得此次疫情期间医护人员感染率高于平时，不过，从另外一个角度来看，截至目前，全国各支援助湖北的医疗队均未出现医护人员的感染，表明实施科学规范的防控措施，是可以有效防范新冠病毒感染的。1
疫情暴发期间的医疗机构内感染防控：多方协同，合力共治
就外部因素而言，保障防护物资的供应对医护人员开展个人防护十分重要，基于正确选择、规范使用个人防护用品的感染综合防控，是目前操作相对简便、容易，可获得性较强的有力防控措施。疫情应对实践中，医疗机构内重点部门、重点区域的布局流程尤其重要，这个布局流程包括硬件布局、设施，比如合理的分区和通道设置，以及合格的隔离设施等。建立物理屏障，尤其是合理的“清洁区、潜在污染区、污染区”分区和“医务人员通道、患者通道”设置是一切防控的基础，可以保证洁污不交叉，从而有效避免医疗机构内感染的发生和传播。行为不规范造成的感染暴露风险，远大于布局流程不合理和个人防护保障不足带来的风险。物理屏障提供了物理隔离的基础，但更重要的是必须要建立行为屏障，即在正确的时间正确的地点去做正确的事情，医护人员在清洁程度不同区域的行为，应遵循相应的制度规定和操作流程。同物理屏障相比较，行为屏障更重要。根据不同风险暴露程度对在隔离区内工作的医护人员进行相对集中的生活管理，大大降低医护人员作为一个流动传染源造成交叉感染的风险，对于降低全国各地，尤其是湖北武汉等重灾区的医护人员感染很重要。对于湖北武汉等地的医护人员来说，疫情流行暴发初期，随着病例数不断增多，医护人员工作强度不断加大，由于长时间大规模暴露于高风险中，而且自身饮食及休息得不到有效保证，导致其自身免疫力下降进而更加易感。因此，需要对医护人力资源进行合理配置，科学安排工作班次和时间，比如规定每个班次工作时间4~6 h，前线医护人员工作一定时间后进行强制性轮换等，保障医护人员的饮食和休息，实行更加人性化的管理。医疗机构内感染防控涉及多方面因素，医护人员感染的发生绝不仅仅是个体的原因造成的。医护人员医疗机构内感染的有效防控，需要各方协同，综合施策，精准发力，全面促进医护人员自身防控意识和能力的提升、医疗机构管控措施和流程的优化，以及完善政府和社会保障机制等目标的实现。1
疫情感染防控中无症状感染者的管理：一视同仁+标准预防
就感控工作来说，一个显著的特点就是医患安全息息相关，没有患者的安全就没有医护人员的安全，同样，没有医护人员的安全也就没有患者的安全。医疗机构内的感染防控工作应强调一视同仁，即把每一位就诊者——无论是否出现临床症状，以及无临床症状的感染病例是否具有传播能力，都视为潜在感染源，做好规范的预防。临床实践中几乎不存在零暴露风险的情况，因此，不管风险存在与否，不论风险强度如何，都应做到标准预防，包括环境通风、手卫生、安全注射、个人防护用品的选择、医疗废物的管理、医用资物的管理、环境的清洁消毒、隔离（物理屏障和行为屏障）等，而绝大多数感染风险都可以通过标准预防有效避免。
在做好标准预防的基础上，应当根据不同病原体特点、疾病传播特点、传播途径等实行针对性强化预防措施，比如日常防控戴普通医用外科口罩即可，而在需要特殊操作或面对高危风险时需要进行强化防护，比如在为确诊或者疑似新冠肺炎患者提供诊疗服务时，应根据需要戴N95口罩、面屏、护目镜等。对于疫情暴发期间医护人员采取一些过度防护行为，社会应当给予一定的包容和理解，这一方面是因为对这种疾病的认知一直在不断深化中，医护人员存在较强防御心理和有限恐慌很正常，另一方面，这种情况也是对疫情流行前期因防护不足造成一些医护人员感染的矫枉过正。因为疫情本身具有突发性和人们具有从众心理，国内其他地区的医护人员看到武汉严峻的形势，也纷纷采取最高级防护。实际上我们应根据风险暴露程度采取科学防护，没必要时时刻刻都根据可能的最恶劣结果实施最高级别的防护。从专业角度来讲，虽然一直在宣传标准预防，但标准预防及科学防护的理念还未真正落实到每一位医护人员的诊疗行为之中。一线医护人员在平时工作中未真正实施一视同仁+标准预防，往往习惯根据大灾大难可能导致的后果的严重性决定自身防护态度和行为。这需要我们反思日常感染防控培训和教育是否到位，人人都是感控实践者的理念必须入脑入心。只有日常防控理念真正落实才会在发生重大突发事件时应对起来得心应手，忙而不乱，这点是值得我们反思的问题，尤其是对于医疗机构管理者而言。社会对医护人员的关爱以及医疗机构对医护人员的防控保障不足，强化了医护人员对自身健康和安全的担忧，加剧了防护物资的过度使用，以弥补外部保障的不足。实际上在医护人员休息、饮食等基本需求得不到保障，医疗机构制度管理不够完善的情况下，过度防护远远弥补不了这种防控的不足。这场抗疫战中，我们应尽力解决医护人员的后顾之忧，保障他们吃得饱、穿的暖、有子弹再去冲锋陷阵，并不能单纯依靠医护人员自身的力量，要做到兵精粮足。各级政府、相关行业主管部门、社会组织和医疗机构管理者应该意识到，合理地调配资源、合理的资源保障对于保护医护人员的安全至关重要，并且应动员全民合理防控。 3 面向公众，相关传媒报道要科学、公正、客观、理性实际上，过度防护行为不单是医护人员才有，全民过度防护的问题同样严重。这次疫情中很多报道传递的信息并非基于循证依据，而是基于主观推断和自我感受，甚至是基于自我的担忧，经过媒体的渲染后可能会误导大众，以至于出现全民抢戴N95口罩、抢购护目镜和过度消毒等现象，进一步造成医疗防护用品紧缺的供需矛盾。因此，对公众进行客观、理性、实事求是的宣传很重要。
应该向公众传递合理科学防护的理念，事实上，居家最好的防护是开窗通风，这种效果要好于居家戴口罩；在正常空气流通、无密集人群的情况下，可以戴普通口罩甚至不戴口罩，而在乘坐公共交通工具、身处影剧院等相对密闭的环境时戴口罩则是很有必要的。从感控角度来讲，只要医护人员在诊疗过程中的任何时候都能够做到“一视同仁”，落实好相应防护措施，就不会发生严格意义上毫无防护的感染性职业暴露。这样做到位了，不管新冠病毒感染的潜伏期多长，都能最大限度、最低成本地实现个人的防护效果。另一方面，目前潜伏期推算的主要依据之一是患者的自我描述，与严格的流行病学定义的潜伏期概念存在差别。目前看来，新冠感染的绝大多数病例的发病时间是在14天的潜伏期内。在这种情况下防控需要坚持大数法则，需要平衡防控目标实现与现实防控资源和能力，所采取的防控策略和措施要以预防大多数病例为基础依据，既要安全又要可承担可操作。过度关注超长潜伏期这种有冲击力的个案，在防控过程中就难免造成走极端、过度防护和防护措施层层加码等问题。
结 语
此次抗击新冠肺炎这种大规模的公众卫生事件引起国内外高度关注，原因在于全球缺少防控此类事件的经验，包括在治疗过程中如何做好医护人员感染的防控。目前，全社会及政府部门对感控防控的高度关注是一个有利的契机，有助于借此将感控的理念常态化、普及化，深植于所有医务人员和社会公众的思想深处。同时，通过总结此次抗击疫情的实战经验，可以形成一套实用、有效、经济、适度的防控方案，为我国乃至世界将来应对此等规模和性质的感染性疾病疫情提供中国解决方案。
版权声明
本文由“BMJ医疗质量与安全前沿”负责翻译、撰写或约稿，本文内容仅代表专家个人观点。如需转载，请联系puth-bmjqs@bjmu.edu.cn。未经授权的转载是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。