老年人暑湿发热，用清暑祛湿反而错了？

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I导读：古往今来，对症用药仿佛已成为一种治病的基本模式，似乎谁也说不出这句话有什么问题，但是中医治病仅凭借“对症用药”这四个字就够了吗？今天我们借助一则“清暑”的医案，看看为什么中医看病不能完全依赖对症。

暑湿发热周身痛，胃脘不舒口干从。

清热祛湿屡受挫，清暑益气显奇功。

读医案

暑湿发热误用清热祛湿案

王某某，男，55岁，干部。1986年8月9日入院，住院号：3104。

患者1个月前因左前臂疱疹搔破感染而出现局部红、肿、热痛，伴全身发热，经用青霉素等药及局部创面处理，20天后痛消肿退身热止，破溃处结痂。5天前外出受风，又觉形凛身困，头痛发热，自服速效伤风胶囊4粒大汗淋漓，湿透衣被，次日热复起，体温达38.8℃，又选用抗菌素、解热药，病情不减，热势起伏，因而要求住院。诊时症见：周身酸困乏力，脘痞纳呆，口干粘腻，不欲饮水，小便黄赤，舌暗苔薄黄略腻，脉虚数。因刚服2片强的松，故体温不高，根据其痈疽病史及临诊所见，辨证为热毒久羁耗伤气明，痈痘肿虽消，但余邪未尽，复感暑湿之气，表里气机郁遏。治以祛暑湿，透邪气，佐益气养阴。
处方：青蒿15克，连15克，竹时·9克，生石膏30克，太子参15克，麦冬15克，半夏9克，滑石18克，甘草6克，3付。
二诊：药后热反升高，上午37.5℃左右，下午可达38℃，余症同前。据其发热午后为重，脘闷纳呆，身困，舌苔腻，渴不欲饮等症，改用宜肺透表，芳香化湿法，不用寒凉柔润药，以免遏邪。
处方：藿香10克，杏仁10克，白蔻仁6克，苍术12克，川朴10克，陈皮10克，滑石18克，通草30克，鲜丝瓜5克。两剂。
三诊：药后热势更高，午后38.5以上，高时达39.9℃，仍有头重身困，倦怠无力，汗出不畅口干不饮，小便黄赤，大便不爽等症，脉举之弦大，按无力，舌苔薄腻略黄。仔细分析，认为其暑湿证确实存在，但治之愈重，则可能挟有它邪或气虚不能化湿。
因该患者已届老年，长期从事脑力劳动，此次罹病业已20余日，又有倦怠乏力、脉虚大等症，故按脾胃气虚、外感暑湿论治，用东垣清暑益气汤加减：
黄芪9克，党参9克，苍白术各6克，青陈皮各6克，羌独活各3克，升麻3克，葛根3克，防风3克，白蔻仁8克，川朴6克，麦冬6克，泽泻6克，黄柏3克，神曲9克，炙甘草3克。两剂，少量频服。

结果服药后次日体温即降至正常，又守方去羌独活继服4剂，病情稳定，精神、体力、饮食逐渐增加。后来因需治疗它病而转院。

思考

对症用药为什么受挫？

阅读这则医案，我们发现：前两诊之所以投药不效，原因是医生把目光都集中于暑湿证的一系列“标”的症状，而忽略了中焦脾胃不足这个“本”。
清暑益气汤为什么能显效？原因不外乎清暑益气汤既立足于补益中焦治本，又能恢复升降除湿热。
在慢性病、老年病愈发常见的今天，掌握内伤思维，充分把握患者症状和体征，才能觅得真正的治病之法。

本文病案整理自《中医误诊误治》，科学技术文献出版社重庆分社出版。作者/卢祥之等，转载请注明出处。

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