突发晕厥如何处理？6 个诊治要点需要掌握
晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失（Transient loss of consciousness，TLOC），其特征为突发、短暂、一过性，可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。
晕厥定义的 5 个要素
1. 晕厥一定伴有意识丧失：
晕厥时一定伴有意识丧失，如通过病史采集，确定患者意识清楚，或仅为跌倒而不伴有意识丧失，可除外晕厥。
2. 晕厥伴有肌张力丧失：
晕厥时伴有肌张力丧失，患者常不能维持站立姿势，而发生跌倒，甚至会发生严重摔伤。反之不然，肌张力丧失时不一定是晕厥，如低钾性周期性麻痹。
3. 晕厥时意识丧失是短暂的：
晕厥时意识丧失常发作迅速，可伴有前驱症状，意识丧失的时间是短暂的，常短于 5 分钟。长时间的意识丧失叫做昏迷，而不能称之为晕厥。
4. 晕厥可自行恢复：
晕厥导致的短暂意识丧失，患者可自行恢复，常为完全恢复，如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失，经人工心肺复苏才能恢复，叫做猝死生还，而不是晕厥。
5. 晕厥的本质是短暂的大脑低灌注：
一定由短暂的大脑低灌注导致的短暂意识丧失才是晕厥，而由其他原因导致的短暂的意识丧失，如癫痫、脑震荡等，不能称之为晕厥。
晕厥诊断的 4 个步骤
临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生「晕厥」，其客观临床事件仅为「跌倒发作」，是否伴有意识丧失，意识丧失长短，有何前驱症状，尚需进一步鉴别。我们该如何一步步从「跌倒发作」诊断为晕厥呢？
1. 首先判断是否有意识丧失：
如没有意识丧失，仅为「跌倒发作」，伴有低血钾和周期性发作的特点，结合病史可诊断为低钾性周期性麻痹，如伴有头晕、共济失调的特点，可能诊断为脑血管病或后循环系统的 TIA。如确定为意识丧失，进入下一步。
2. 确定意识丧失的长短：
如为长时间的意识丧失，长达数小时甚至数天，为昏迷。如为短暂的意识丧失，进入下一步。
3. 意识丧失是否伴有外伤：
如伴有外伤，如头部外伤等，考虑意识丧失由脑震荡等导致，而非晕厥。除外外伤因素，可进入下一步。
4. 意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起：
经过以上步骤，我们已确定了意识丧失是由非外伤因素导致的短暂的意识丧失，如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起，则为晕厥。
如不是由短暂性脑供血不足引起，可能包括脑电活动异常导致的癫痫，后循环缺血导致的 TIA，睡眠障碍导致的发作性睡病，心理因素导致的假性晕厥等。
晕厥如何进行分类？
1. 神经介导性晕厥：
（1）血管迷走性晕厥：多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。
（2）情境性晕厥：咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。
（3）颈动脉高敏感综合征：多见于 40 岁以上男性，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。
2. 体位性低血压：
发生于体位改变时，由坐位变为站立位，血液因重力作用分布于下肢，自主神经功能障碍，不能做出适应，出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型：
（1）原发性：属神经退行性疾病，如多系统萎缩、帕金森等。
（2）继发性：可见于糖尿病、淀粉样变性。
（3）药物性：最常见的类型，尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。
3. 心源性晕厥：
（1）心血管异常：如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。
（2）心肌异常：如肥厚性心肌病导致的晕厥。
（3）瓣膜的异常：如主动脉瓣狭窄等导致的晕厥。
（4）心包疾病：心包压塞等导致晕厥。
（5）心律失常：各种严重的缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥，各种快室率的室上性心律失常、室速、室颤等室性心律失常，也可导致晕厥。
各型晕厥的病史有何特点？
1. 神经介导性晕厥：
常无基础心脏病史，病程长，反复发作，多有前兆，如视觉、嗅觉的异常，久站于拥挤、闷热的环境为常见诱因。情境性晕厥者可有进食、排便等特殊的诱因。颈动脉窦高敏感综合征者有衣领紧、转头等诱因。
2. 体位性低血压导致的晕厥：
多发生于体位变化时，可有自主神经功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，应用降压药、利尿药等。
3. 心源性晕厥：
可有明确心脏结构或节律异常的病史，可有猝死家族史，晕厥多发生于运动或用力过程中，发生突然，晕厥前可有心悸症状，晕厥后摔伤常较重。
晕厥诊断中用到的检查手段？
1. 心电图：心电图对心源性晕厥者意义重大，如病理性 Q 波提示心梗，QT 间期延长提示 LQT 综合征，ARVC 时可见 Epilison 波等，部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律失常，甚至发现室速、室颤等恶性心律失常。
2. 颈动脉窦按摩：如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏>3s，或血压下降>50 mmHg，表示颈动脉窦按摩实验阳性，提示颈动脉窦高敏感综合征。
3. 卧立位血压：卧位转立位的 3 分钟内检测血压的变化，如收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10mmH，或者收缩压下降至低于 90 mmHg，伴或不伴有晕厥者，为卧立位血压实验阳性，提示体位性低血压的诊断。
4. 直立倾斜实验：倾斜体位，必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发，阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合性，阳性结果提示血管迷走性晕厥。
5. 超声心动和其他心脏影像学检查：超声心动和其他心脏影像学检查，如心脏 CT 和 MRI 等，可提供心脏结构和功能的客观信息，明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄，准确评估射血分数等心脏功能。
6. 心电监测：对于心律失常，尤其发作不频发的心律失常导致的晕厥，长程 Holter，甚至植入式 Holter 可提供更多的诊断信息。
7. 运动实验：运动中出现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞，常提示传导系统的病变，即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。
8. 心脏电生理检查：通过有创电生理检查，可以对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断，并进行危险分层和治疗。
9. 心脏导管：了解冠脉病变，进行缺血再灌注治疗。
各型晕厥如何治疗？
1. 神经介导性晕厥：
强调患者的教育，告知患者为良性疾病，避免恐慌，认识晕厥前兆，采取保护措施。对频繁发作影响生活质量及特殊职业者，需进一步治疗。
治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI 等药物等。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。
2. 体位性低血压：
生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。
3. 心源性晕厥：
（1）缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、房室传导阻滞等：需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥，如房颤伴预激，可通过导管射频消融进行治疗。
（2）冠脉疾病：可通过心导管进行血运重建治疗。
（3）心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥：针对病因进行手术治疗。
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急诊晕厥患者诊疗及分层十大要点
近期，《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J)发表一篇有关急诊晕厥患者临床治疗的论文，以下为文章的要点汇总。
1.在急诊晕厥诊疗中，主要有三个令临床治疗更为棘手的问题，分别是晕厥表现存在广泛变异、晕厥治疗费用过高及晕厥治疗的有效性。北美和欧洲晕厥治疗的多学科专家正致力为急诊晕厥诊疗撰写出可行的指南共识。
2.晕厥主要是由于全脑短暂低灌注状态而引起的一过性意识丧失，其临床特征为起病急骤、病时短暂及可自行完全恢复。
3.临床医生结合患者表现及自己的判断，评估晕厥患者病情应包括病史询问、体格检查、心电图检查、血压检查(仰卧位及站立位)、及一系列后续检查，如血常规及胸片检查。
4.对于病因不明的晕厥患者，尚不清楚住院是否能减少不良事件;在决定住院治疗之前，需考虑费用、不良事件及住院临床治疗效果三个问题。
5.尽管越来越多的研究者开始关注生物学标志物(肌钙蛋白或脑钠肽)指导晕厥患者风险分层，但不推荐将这些生物学标志物检测纳入常规检查。
6.如晕厥患者存在下述特征，可考虑其属于高危患者：
劳累后晕厥、仰卧位晕厥、晕厥伴新发胸部不适、晕厥发作前心悸;
存在猝死家族史;
心衰、主动脉狭窄、左室流出道疾病、扩心病、肥心病、致心律失常型右心室心肌病、左心室射血分数<35%、室性心律失常病史、冠心病、先心病、心肌梗死病史、肺动脉高压、置入式心律转复除颤器治疗史;
血红蛋白<9 g/dL、急诊收缩压<90mmHg、窦性心律<40bpm;
新发(或过去未发现的)左束支传导阻滞、双分支传导阻滞伴一度房室传导阻滞、Brugada心电图波形、急性缺血型心电图、(新发)非窦性心律、双分支传导阻滞、QT间期延长;
7.晕厥低危患者的低风险因素如下：
年龄<40岁;
站立位晕厥、仰卧位转为站立位发生晕厥、坐位晕厥、晕厥前恶心呕吐、晕厥前发热感、情绪刺激的晕厥、疼痛刺激的晕厥、咳嗽引发晕厥、排便排尿引发晕厥;
与当前情况相同特征引起的晕厥病时延长;
8.晕厥中等风险患者特征如下：
低危特征存在并发症;
不存在并发症，但晕厥存在一些令人不安的特征;
无存在低危特征，也不存在高危特征;
9.中高危患者应留急诊治疗，低危患者在后续检查后可入门诊治疗。
10.若存在下述阳性体征，应考虑监测患者病情：
心率停顿超过3秒;
室性心动过速;
高度房室传导阻滞;
心动过缓<30bpm;
心动过缓<50bpm，伴临床症状;
心动过速>120bpm，伴临床症状。