【重磅】银保监会曝光大病保险诈骗案，金额近300万！人保财险兰分被抓典型！行业掀全面自查风暴！

来源：A智慧保  作者：木子

导读：一起大病保险诈骗案，掀起一场行业自查风暴。10月16日，银保监会曝光人保财险兰州分公司人士骗取大病保险资金15笔，金额近300万元。一场反思自查风暴已掀起，为期一个月。

图片来源：网络

银保监会发布《关于中国人民财产保险股份有限公司兰州市分公司员工涉嫌诈骗大病保险资金的情况通报》

当事公司：人保财险兰州市分公司

当 事 人：工作人员李某及其他人员

时     间：长期

事     件：诈骗大病保险资金

案情还原：人保财险员工利用职权，谋私近300万

《通报》显示

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2019年6月，人保财险所属兰州市分公司在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。因该情节严重，监管已进行彻查，并将部分资金追回。

经监管调查发现

人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

但因为人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，所以，还未造成医保基金损失。

目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。据监管透漏，案件仍在进一步侦办中。

对于案件进行总结，就是人保财险兰州分公司的员工李某，借职务之便，以徇私为目的，动了大病保险的“蛋糕”，骗取了近300万资金来购房、奢侈消费、赌博等。

反思：诈骗案暴露内控漏洞

对于该情节，银保监会严厉指责与批评，银保监会也针对该案件，进行了系列反思。李某一案性质严重，影响恶劣，反映人保财险大病保险工作中还存在明显不足。

反思一：人员管控薄弱

人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。

反思二：内控能力不足

人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。

反思三：系统建设滞后

人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟需提高。

人保被问责，行业紧急自查

银保监会在通报中明确指出，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在，并提出了要求，表达了决心。

确保大病保险资金安全

全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义，不断提升专业能力，提高服务水平，确保大病保险资金安全，维护参保群众合法权益，将党中央、国务院的惠民政策落到实处。

问责人保财险决不姑息

人保财险要认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会。我会也将依法采取进一步的监管措施。

吸取教训查补漏洞

大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

11月15日前全面自查整改

大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

速览大病保险

大病保险是党中央、国务院高度重视的一项民生工程，将大病保险交由保险业承办是对保险业的信任和托付。银保监会高度重视大病保险工作，多次强调要以最高标准办好大病保险，以最严要求管好大病保险。

所谓大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

具体做法是从城镇居民医保基金、新农合基金或城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的保险公司购买大病保险。可以说，大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，在基本医保基础上，可以二次报销。

2012年8月24日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、原保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

2013年，我国开始参与大病保险的试点地区，基本都采取“免费”参保方式，保险资金来源于居民医保筹集资金或历年结余基金，不需参保人员额外缴费。

在2016年下半年，监管机构首次提出退出机制。为了防止保险公司中途退出，并防止大量的医疗、投保等数据涉密，原保监会还设两道关卡，即限制三年经营并引入退出机制等。

截至2017年底，大病保险已经基本覆盖全国。

2019年政府工作报告明确表示，降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

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