低风险癌症，到底是不是“癌”？BMJ发表专家争论

低风险癌症通常侵袭性弱，患者生存希望也比较大。然而，随着癌症筛查的普及，很多癌前病变和低风险癌症患者可能会面临过度诊断和随后频繁检测的负担。

我们应当如何看待一种疾病是需要治疗，还是无需多虑的身体异常？对于低风险癌症，应该更名，不再称其为“癌”吗？《英国医学期刊（BMJ）》近日就此刊登了几位专家的有力观点和深度探讨，可谓医学界的“神仙吵架”。

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支持更名，不是癌症

在临床定义中，癌症是指如果不治疗，将持续发展并扩散到其他器官，最终致命的一类疾病。然而，我们口中通常所说的癌症，涵盖了转移概率极低（20年内进展概率＜5%）到高度侵袭性（1-2年内进展概率＞75%）的各种肿瘤。

要知道，几乎没有任何其他的医学诊断，会像“癌症”这样令人恐慌。美国加州大学旧金山分校（UCSF）的Laura J Esserman博士提出，出于人道关怀，专业人员最好严谨使用“癌症”这个字眼，以免给患者带来不必要的侵入性检查和治疗，从而造成心理、身体和经济上的额外负担。

极低风险病变的过度诊疗

一些常见癌症，如甲状腺癌、前列腺癌和乳腺癌中的一些亚型，都属于低风险病变。比如，同样诊断为“乳腺癌”，有一些是早期复发风险就很高的肿瘤，需要化疗或生物治疗；有一些在晚期才会复发，可以通过激素治疗来缓解病情；还有一些风险极低，即便不进行全身治疗，10年存活率也有100%。Esserman博士认为，那些“惰性”的，很少转移的病症，显然不属于临床意义上的癌症。

同时，随着癌症筛查普及，超低风险癌症的发病率却在持续增加。比如，筛查检出的乳腺癌中多达35%可能属于超低风险类别；所有检测到的“乳腺癌”中有25%是导管内原位癌（DCIS，非常早期的病变，未侵犯基底膜肿瘤，与邻近正常组织有明显界限，很少致命）。

过去十年来，在美国，每年有6-7万女性手术切除了DCIS，但侵袭性癌症的发病率仍在继续上升。这提示，这种极低风险乳腺癌是发展为侵袭性癌症的一个危险因素，但未必需要立刻手术切除。

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另外，对于这些极低风险的病变，缓和治疗手段原本是可行的，但现实中却很难做到。因为一旦被告知患有“癌症”，患者会难以接受观察等待的建议。

随着科学发展，基因检测等手段已经能够帮助我们更好地识别疾病的复发风险，超低风险病变的分子标记物等研究也正在开展，但我们还没有用它们来改变我们定义癌症的方式。

积极监测也是一种选择

对于低风险DCIS的女性而言，大多数人原本可以不接受任何干预的情况下活很久，而且生活质量不差。而现实中，她们接受手术，在随后的一生中都难免担心复发。Esserman博士认为，我们应该为患者提供积极监测的选项。

但积极监测面临的一个挑战是，需要从“低风险癌症”中准确识别出真正具有高风险的极少数患者，以免他们错过有效治疗。

未来，分子医学和人工智能的进步或许能让癌症筛查更精确，促进个体化医疗的进步，让更多人获益。低风险患者更少经历不必要的诊疗，而将诊疗资源聚焦于真正需要治疗的患者群体。

▲分子医学和人工智能的进步或许能让癌症筛查更精确（图片来源：123RF）

还是应该称为“癌”

英国威尔士大学医院的组织病理学家Murali Varma博士则持相反意见。由于活检仅能提供与肿瘤组织样本而非整个肿瘤有关的信息，如果不对低风险癌症患者进行治疗，很难完全确保他们不会出现进展。

当然，对低风险癌症患者的治疗和干预，也反过来让医生在临床实践中，缺乏机会观察低风险癌症完全自然的发展过程，因此也可能进一步导致对过度诊断情况的低估。

但与之相比，低风险癌症更名可能导致对疾病性质的混淆，这更让人担心。去除癌症的标签，也可能会影响患者所获得的医疗支持。另外，即使对低风险癌症更名，只要一旦伴随“长期随访”的建议，并不会减轻患者的心理和经济负担。

公众教育是关键

由于癌症的预后受到癌症类型、分级和分期等多个因素的影响，Murali Varma博士指出，比起如何命名，从公众到医疗专业人员，让每个人都了解癌症诊断的真正含义更为重要。

例如，5cm的乳头状甲状腺癌转移风险很高，而同样的肿瘤，如果只有0.5cm，那么切除后可能就完全无害，但如果不及时治疗，则可能进展为高风险癌症。

▲不同的乳头状甲状腺癌的风险截然不同（图片来源：123RF）

良恶性不是对立面，而是风险连续增加的过程

一种常见的误解是，良性和恶性肿瘤在生物学上截然不同。而事实上，良性和恶性不是非黑即白，预后风险是一个逐渐连续增加的过程。区分良恶性界限的预后风险阈值可能是人为确定的。这个界限的阈值过低，会导致过度诊断；过高又会导致治疗不足。

因此，Murali Varma博士提出的另一项建议是，重新校准癌症病理诊断的阈值，以便将一些极低风险的癌症归类为良性肿瘤。但前提是，公众受到了良好的教育，能够理解良性肿瘤意味着低风险，而不是没有风险。

参考资料（可上下滑动查看）

[1] Should we rename low-risk cancers?. Retrieved February 18, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-01/b-swr012119.php

[2] Laura J Esserman, et al., (2019). Should we rename low risk cancers?. BMJ, https://doi.org/10.1136/bmj.k4699

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