《柳叶刀》：胆固醇高的危害被低估了！心梗、中风的风险会终生累积

血脂异常会增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险是个不争的事实，指南也普遍明确提出对高血脂或高危人群进行降脂治疗。然而，对于高危人群的界定，现有指南和风险计算器都主要基于10年风险。那么，胆固醇水平略微升高或看似正常，会在多大程度上影响人们一生的心血管风险？

《柳叶刀》最新发表的研究提出，与血脂相关的心血管疾病的终生累积风险可能被低估了，尤其是在年轻人中，而且哪怕低于现有指南中的理想血脂水平，长期风险也会日积月累。

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建模评估，弥补长期数据的缺乏

在整体人群中，血脂浓度和更长期心血管结局相关性的数据并不多。为了填补这方面的空白，来自德国汉堡大学心脏与血管中心（University Heart & Vascular Center Hamburg）领衔的团队，通过欧洲、澳大利亚和北美共19个国家的心血管风险数据集，开发了心血管疾病长期风险的评估模型。

源数据包括了研究开始时没有心血管疾病的近40万人，女性占48.7%，中位年龄为51岁，中位随访时间为13.5年，最长达43.6年。数据集分为了建模和验证两部分。

所关注的血脂指标为非高密度脂蛋白（HDL）胆固醇，即“好胆固醇”以外、具有促动脉粥样硬化作用的脂蛋白总量。根据心梗、不稳定型心绞痛等冠心病或缺血性中风（脑梗）这些主要心血管事件来判定心血管风险。

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终生累积风险远高于10年风险

评估模型显示，当非HDL胆固醇水平超过2.6 mmol/L时（低于中国指南建议的理想水平＜3.4 mmol/L），一个人的ASCVD（研究中主要是冠心病或缺血性中风）风险随之升高，且随着时间的推移持续升高：

• 非HDL胆固醇为2.6-3.7 mmol/L，女性和男性30年风险都增加10%。

• 非HDL胆固醇≥5.7 mmol/L，女性和男性30年风险都几乎翻了一番，分别大幅升高90%和130%！

▲不同血脂水平组的心血管疾病风险，非HDL胆固醇水平越高，30年后风险升高越多。（图片来源：参考资料[1]）

值得注意的是，无论男女、血脂高低，非HDL胆固醇水平对最年轻人群的影响幅度都最大，高于平均程度。比如，非HDL胆固醇≥5.7 mmol/L，＜45岁的女性和男性30年心血管风险分别增加3.3倍和3.6倍！

相反，非HDL胆固醇水平降低50%，75岁时的ASCVD风险则明显降低。例如，45岁以下的女性，如果非HDL胆固醇为3.7-4.8 mmol/L，且至少有两个其他危险因素（如吸烟、糖尿病、体重超标、高血压等），到75岁时发生心血管事件的概率约为15.6%，但如果设法减半，则风险降低为3.6%。对于男性或同时合并有2个或更多心血管危险因素的人群，降脂干预的绝对风险改善程度更大。

研究通讯作者，德国汉堡大学心脏与血管中心Stefan Blankenberg博士指出，“越早降低胆固醇浓度，风险降低越明显。”

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需要提前吃降脂药预防吗？

这项大型研究再次强调了胆固醇是心梗和中风的主要危险因素。专家也普遍认可控制胆固醇的长期影响，但对于是否需要提前那么多年进行药物干预，尤其在那些10年风险低但终生风险高的年轻群体中，则是一个有待探讨的重要问题。

在同期发表的社论中，爱荷华大学（University of Iowa）的 Jennifer Robinson博士赞同在10年风险较低时就进行早期降脂干预可能有益，但也补充指出，早期干预还需要考虑长期用药的风险。“尽管在长达7年的随访中，高强度他汀类药物表现出了与中强度他汀类药物或安慰剂相似的安全性，但对于几十年的长期治疗，尚无随机对照试验的长期安全性数据。如果发生不良事件，它们会改变药物的获益-风险比。”

牛津大学（University of Oxford）流行病学教授Colin Baigent和Jane Armitage也认为，“这是一篇重要的论文。”从中年开始服用他汀类药物可能是一项长期健康投资，挑战在于，很多健康人未必愿意从中年早期开始服用他汀类药物，而且由于多种原因，临床实际情况中，很难达到非HDL胆固醇降低50%的效果。

牛津大学心血管教授Paul Leeson表示，“在将这些发现纳入医学指南之前，了解如何有效降低年轻人群胆固醇，是否必须数十年服药才能做到这一点，是需要考虑的重要因素。”

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目前中国指南推荐，临床医生根据个体血脂和其他危险因素的情况，综合评估ASCVD危险程度来决定是否启动药物调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇≥4.9 mmol/L或甘油三酯≥7.2 mmol/L可直接列为高危人群。此外，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，比如少吃含饱和脂肪酸和胆固醇的食物，维持正常体重，每周5~7 天、每次30 min中等强度运动，戒烟戒酒。

参考资料（可上下滑动查看）

[1] Brunner FJ, et al., (2019). Application of non-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32519-X.

[2] Robinson JG, et al., (2019). The next treatment paradigm in cardiovascular prevention?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32949-6.

[3] Study: Lifetime Risk Matters in Lipid Management. Retrieved Dec 4, 2019, from https://www.medpagetoday.com/cardiology/dyslipidemia/83673

[4] expert reaction to study estimating link between cholesterol levels and risk of heart disease and stroke. Retrieved Dec 4, 2019, from https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-estimating-link-between-cholesterol-levels-and-risk-of-heart-disease-and-stroke/

[5] 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）

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