NEJM中国数据：急性脑梗，血栓切除术前还需药物溶栓吗？

▎药明康德内容团队编辑

尝试找到更多从血栓切除术中获益的患者，术前应用阿替普酶是否更有益是“一个重要的问题”。

对于因前脑循环中的大血管闭塞而导致急性缺血性卒中（俗称脑梗）的患者，血栓切除术（即机械取栓，包括支架和抽吸技术）已经是标准治疗的一部分。然而，在血栓切除术前，是否还有必要应用传统静脉溶栓药物阿替普酶，并没有明确的答案，尚缺乏随机对照试验的证据。

今日在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表，由上海长海医院神经外科刘建民教授及合作团队在中国41家三级医院完成的DIRECT-MT试验结果表明，对于前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，单独进行血栓切除术对患者神经功能的改善并不亚于联合静脉溶栓治疗。

截图来源：New England Journal of Medicine

在前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中治疗中，关于阿替普酶作用的讨论在于：阿替普酶有助于促进局部缺血区域的早期血管再通、溶解切除术后的远端血栓残留——即更早、更完全实现血管再通；但对于近端大血栓，则溶栓作用有限，部分溶解还可能会导致血栓破裂或移位，反而增加手术难度；此外，静脉使用阿替普酶也可能增加脑出血的风险。

这项试验中，共纳入656例患者，1:1随机分组，分别接受单独血栓切除术（327例），或先进行静脉内阿替普酶治疗（出现症状后4.5h内按体重用药，0.9 mg/kg）、再行血栓切除术（329例）。

试验的主要结局指标为mRS评分，以此衡量卒中患者的神经功能恢复状况，根据该指标的统计结果，两组没有显著差别。但在几个次要指标上，单独血栓切除术组表现稍逊色，术前成功再通（2.4%vs. 7.0%）和总体成功再通（79.4%vs. 84.5%）比例更低。血管再通的总时间，以及脑出血的发生率，两组之间没有显著差异。仅血栓切除术组和联合治疗组在术后90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

基于试验结果，研究团队认为在循环大血管闭塞的急性缺血性卒中的中国患者中，单独进行血栓切除术的效果在神经功能预后方面并不亚于联合治疗。

图片来源：Pixabay

NEJM同期刊发的社论文章指出，尝试找到更多从血栓切除术中获益的患者，术前应用阿替普酶是否更有益是“一个重要的问题”。目前，瑞士、澳大利亚、荷兰等多个国家的研究团队也正在开展类似研究，期待证据的积累推动卒中治疗策略的完善，为更多患者带来更好的治疗效果。

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参考资料（可上下滑动查看）

[1] Pengfei Yang, et al., (2020). Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2001123

[2] Gregory W. Albers, (2020). Thrombolysis before Thrombectomy — To Be or DIRECT-MT?. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMe2004550

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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