降脂，不止看“坏”胆固醇！JACC万人数据再提醒，这些指标也反映心血管风险

▎药明康德内容团队编辑

长期以来，在降脂管理中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）都被视为一个关键指标，是心梗等心血管事件的重要危险因素，也被冠上“坏胆固醇”的称呼。不过，随着研究的深入，其他血脂指标的作用也越来越受到关注。此前有研究提出，比起LDL-C，载脂蛋白B（apoB）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），可以更好反映动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的风险。

《美国心脏病学会杂志》（JACC）最新发表一项研究再次支持了这一观点。研究表明，在接受他汀类药物治疗的患者中，apoB和非HDL-C升高，而不是LDL-C升高，与全因死亡风险和心梗风险较高相关。

截图来源：Journal of the American College of Cardiology

研究作者，哥本哈根大学（University of Copenhagen）Børge Grønne Nordestgaard博士表示，这意味着，“任何接受他汀类药物治疗的患者，如果他汀类药物治疗强度足够，医生不仅要关注LDL-C，还应关注非HDL-C和apoB。”Nordestgaard博士表示，现有大多国际指南都关注LDL-C，很多医生也因此以为他们只需要帮助患者降低LDL-C就够了，而在他看来，残留胆固醇也会带来较高的风险。

这项研究对哥本哈根一般人群研究中13015名患者的数据进行了分析。这些患者都在接受他汀类药物治疗，研究开始时，apoB中位值为92 mg/dL，非HDL-C中位值为3.1 mmol/L（120 mg/dL），LDL-C中位值为2.3 mmol/L（89 mg/dL）。

在中位时间长达8年的随访中，发生了2499例死亡和537例心梗。分析显示，apoB和非HDL-C水平较高都与死亡和心梗风险增加相关，而对于LDL-C偏高则没有观察到这种关联。

• 与LDL-C和apoB均低于中位水平相比，LDL-C低于中位水平但apoB高于中位水平的人群，全因死亡风险增加21%，心梗风险增加49%；

• 相似地，LDL-C低于中位水平但非HDL-C高于中位水平的人群，全因死亡风险增加18%，心梗风险增加78%；

• LDL-C低于中位水平，apoB和非HDL-C都高于中位水平，全因死亡风险增加23%，心梗风险增加82%。

• 相反，LDL-C偏高，但apoB或非HDL-C偏低，则未观察到上述风险升高。

• ApoB偏高且非HDL-C偏低，全因死亡风险增加21%，心梗风险没有显著影响。ApoB偏低且非HDL-C偏高，则与全因死亡风险降低25%有关。

▲左图：非HDL-C的组成，蓝色为胆固醇，红色为甘油三酯，灰色圆点为apoB；右图：LDL-C、非HDL-C和apoB水平与死亡和心梗风险的关联（图片来源：参考资料[1]）

由此，研究团队还认为，apoB是更准确的全因死亡风险标记，非HDL-C则似乎能更准确预测心梗风险。

目前指南建议，在尚未服用他汀类药物的患者中，apoB＞130 mg/dL视为有风险。但根据研究结果，研究团队认为，在已经接受他汀类药物治疗的患者，apoB的阈值更适合定为92 mg/dL，而非130 mg/dL。

图片来源：123RF

同期刊发的社论文章中，西北大学（Northwestern University）Neil J. Stone博士和Donald Lloyd-Jones博士指出，目前美国和欧洲指南在风险算法中都承认了apoB和非HDL-C的影响，并将其作为潜在治疗目标，但并未强烈建议用apoB来评估残留风险。而这篇研究提示，未来在心血管疾病的二级预防中需要更关注apoB和残留风险。

Neil J. Stone博士也是2018 AHA/ACC降脂指南专家组副组长。他表示，更具体来说，“指南更多关注整体临床风险，而非某个单独的指标，但无论如何，其他指标也有助于更全面了解患者的情况。在某些情况下，对于代谢综合征、糖尿病、肥胖症或甘油三酯高的患者，可能会非常受益于apoB的评估。这项研究强调了这一点，因此非常有价值。”

图片来源：123RF

同时，社论文章也指出，这项研究中缺乏用药剂量、用药依从性以及随访期间LDL-C的变化信息，而且LDL-C水平整体也偏高。如果他汀类药物的剂量和LDL-C尚未达标，那么可能难以分辨所谓“残留风险”究竟来自哪种脂质。

因此，从临床实践来看，两位专家并不推荐常规评估apoB和非HDL-C，而是对他汀药物治疗后仍然代谢紊乱且甘油三酯升高的患者进行额外评估。而这篇论文更像一个警示，表明“还有其他指标在提醒，你仍然有更高的风险，需要调整生活方式。”

同样是2018年降脂指南作者之一，洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心C. Noel Bairey Merz博士补充评论提出，残留风险固然重要，但我们也需要进行干预试验来更好验证这些指标的真正影响。

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题图来源：123RF

参考资料

[1] Camilla Ditlev Lindhardt Johannesen, et al., (2021). Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol, DOI: 10.1016/j.jacc.2021.01.027 

[2] Neil J. Stone, Donald Lloyd-Jones. (2021). Tracking Residual Risk: Time for a Change?. J Am Coll Cardiol, DOI: 10.1016/j.jacc.2021.01.035

[3] ApoB May Better Predict Mortality Risk in Statin-Treated Patients. Retrieved March 18, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/947631

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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