阿司匹林一级预防心血管病，适用人群又缩小？USPSTF新建议：≥60岁不推荐开始用药

▎药明康德内容团队编辑

近年来，由于降压、戒烟和使用他汀类药物等其他心血管疾病（CVD）一级预防措施的广泛应用，阿司匹林一级预防的获益-风险比有所下降，其地位也不断受到冲击。

近日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了最新版阿司匹林一级预防CVD的建议草案，进一步缩小了阿司匹林一级预防的建议适用人群。新建议草案将在11月8日前公开征求意见。

截图来源：USPSTF

此次更新，USPSTF得出中等确定性的结论：

• 10年CVD风险≥10%的40-59岁成人，将阿司匹林用于一级预防CVD事件的净收益很小。对于这些患者，使用阿司匹林的决定应个体化决定。出血风险不增加并且愿意每天服用低剂量阿司匹林的人群更有可能受益。（C级推荐）

• ≥60岁老年人，开始使用阿司匹林作为CVD事件的一级预防没有净收益。

“启动阿司匹林的决定，应基于临床医生和患者之间关于潜在益处和危害的共同决策。”USPSTF指出，“随着年龄的增长，出血风险会适度增加。对于开始使用阿司匹林的人，在没有出血事件的情况下，随着时间的推移，净收益会继续增加。但是，由于出血风险增加，净收益会随着年龄的增长而变小，因此建模数据表明考虑在75岁左右停止使用阿司匹林可能是合理的。”

对于初级CVD预防的最佳剂量，USPSTF专家组表示，无论低剂量（≤100 毫克/天），还是CVD预防试验中采用过的广泛剂量（50 毫克/天~500 毫克/天），益处似乎相似。目前美国临床实践中的常用剂量是81 毫克/天。

图片来源：123RF

既往推荐对比：调整年龄范围和推荐等级

首先，对照USPSTF 2016年关于使用阿司匹林预防CVD和结直肠癌的建议，此次更新调整了阿司匹林一级预防建议的年龄范围和等级。

2016版USPSTF建议：

• 建议10年CVD风险≥10%、出血风险不增加、预期寿命至少10年，并且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少10年的50-59岁成人，可开始使用低剂量阿司匹林一级预防CVD和结直肠癌。（B级推荐）

• 对于10年CVD风险≥10%的60-69岁成人，是否启动低剂量阿司匹林一级预防CVD和结直肠癌，应个体化决定。出血风险不增加、预期寿命至少10年并且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少10年的人更有可能获益。（C级推荐）

• 对于50岁以下或70岁以上成人，当时证据不足以评估风险获益。

此外，ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）联合发布的《2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》中，阿司匹林一级预防地位也已经明显动摇。

• 对于没有高风险或已知心血管疾病的老年人（＞70岁），或任何年龄出血风险较高的患者，不再建议长期服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病一级预防。

• 只推荐用于40-70岁动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危而出血风险较低患者的一级预防，而且推荐级别仅为IIb级。这意味着，在这部分人群中，对阿司匹林也不是常规推荐，更倾向于不用。

最新证据回顾：小幅减少心梗、中风，增加出血风险

此次更新建议草案的证据，主要基于USPSTF委托进行的一项新的系统评价。

USPSTF基于13项随机临床试验（RCT）数据评估了使用阿司匹林对心血管疾病发病和死亡进行一级预防的益处。这些试验覆盖了161680人的数据，平均年龄53岁到74岁不等。大多数试验使用＜100毫克/天或隔日服用阿司匹林。这些证据表明，将阿司匹林用于CVD一级预防与心梗风险降低12%有关，与非致死性缺血性中风风险降低12%有关，但与CVD死亡率或全因死亡率无关。普遍而言，CVD风险更高的人群获益更大。

USPSTF基于14项关于CVD一级预防的随机临床试验评估了阿司匹林的出血危害。聚焦与当前实践最贴近的低剂量（≤100 毫克/天）阿司匹林使用时，10项试验的汇总分析表明，使用阿司匹林与主要消化道出血风险增加58%相关；对11项试验（受试者n=134470）的汇总分析显示，与对照组相比，阿司匹林组的颅内出血风险增加了31%。低剂量阿司匹林的使用与致命性出血性中风风险没有显著关联。

数据表明，在开始服用阿司匹林后，很快能观察到与阿司匹林相关的出血风险增加。没有证据显示阿司匹林的相对出血风险因年龄、性别、糖尿病、心血管疾病风险水平或族裔而异。不过，出血的绝对风险以及出血危害的程度确实会随着年龄的增长而增加，尤其是在≥60岁成人中。

最新证据回顾：不同年龄人群的获益差异

除了系统回顾现有证据，USPSTF还委托进行了一项微观模拟模型研究。建模数据表明：

• 对于10年CVD风险≥10%的40-59岁人群，使用阿司匹林通常在质量调整生命年（QALY）和获得的生命年方面带来适度净收益。

• 60-69岁人群开始使用阿司匹林可能会小幅增加或减少质量调整生命年（根据CVD风险水平而异），但生命年通常减少。

• 无论CVD风险水平如何，70-79岁人群开始使用阿司匹林会导致质量调整生命年和生命年的损失。

因此，USPSTF认为，阿司匹林一级预防对于10年CVD风险≥10%的40-59岁人群有很小的净收益，对≥60岁以上人群则没有净收益。

进一步评估持续使用阿司匹林直至65岁、70岁、75岁、80岁或85岁的终生净收益时，建模数据表明，在75-80岁之后持续使用阿司匹林的终生净收益通常几乎没有增量。

USPSTF解释指出，需要注意的是，60多岁或70多岁的人群，继续使用与开始使用阿司匹林的净收益是不同的。一部分原因是，年龄越大、CVD风险越大。与六七十岁10年CVD风险才达到10%的人相比，在四五十岁时10年CVD风险已经≥10%且符合阿司匹林一级预防标准的人，他们到了六七十岁时CVD风险已经更高了，此时继续服用阿司匹林，获益是更高的。

USPSTF建议更新为阿司匹林更合理应用提供了新的观点，当然，参考借鉴之余，在中国临床实践中，我们也需审慎看待。

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》中提出，阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防时必须十分谨慎，但尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值，需要找出获益-风险比相对合理的个体。

该共识结合中国临床情况推荐，下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 毫克/天）进行一级预防：

40~70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。

主要危险因素包括：

（1）高血压；

（2）糖尿病；

（3）血脂异常，总胆固醇（TC）≥6.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L；

（4）吸烟；

（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；

（6）肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2；

（7）冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。

相关阅读

《柳叶刀》：阿司匹林预防高危人群结直肠癌，效果长达10-20年

参考资料

[1] Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: Preventive Medication. Retrieved October 15, 2021, from https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/aspirin-use-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication

[2] USPSTF Rules Out Aspirin for Over 60s in Primary CVD Prevention. Retrieved October 15, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/960745

[3] 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识

[4] Task Force Recommendation Statement.(2016). Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services. Annals of Internal Medicine, DOI: https://doi.org/10.7326/M16-0577

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