纪立农牵头指南：8条建议，一次弄明白胰岛素选择和用法！

▎药明康德内容团队编辑

对于2型糖尿病患者而言，控制血糖在合理范围且不引起低血糖非常重要。对于口服降糖药治疗不佳的患者，在使用胰岛素治疗初期建议选用基础胰岛素。

最近，《糖尿病杂志》（Journal of Diabetes）发表了《基础胰岛素在成人2型糖尿病患者治疗中的应用：亚太循证临床实践指南》（下简称“指南”），该指南由来自中国、澳大利亚、新加坡等国家的临床专家共同制定，指南通讯作者分别为北京大学人民医院纪立农教授、加拿大麦克马斯特大学姚晓梅教授。

图片来源：Journal of Diabetes

迄今为止，亚太地区的2型糖尿病患者可选择的基础胰岛素有5种：

1）超长效胰岛素：甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100

2）长效胰岛素：甘精胰岛素U100、地特胰岛素

3）中效胰岛素：鱼精蛋白Hagedorn胰岛素（NPH）

不过，相关研究人员在检索文献后，并未发现亚太地区有基于系统性综述而出版的临床实践指南。因此，该指南着重回答了4个问题，并为2型糖尿病患者初始胰岛素治疗提供了2项强烈建议、6项有条件建议和1项补充声明，以供临床医生参考。

指南内容

问题1：目标人群[未怀孕的2型成人糖尿病患者口服降糖药，糖化血红蛋白（HbA_1c）未能达到＜7%]开始胰岛素治疗后，5种基础胰岛素的有效性和安全性差异如何?

建议1.1（强烈建议）：对于5种基础胰岛素，建议选择注射甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100、甘精胰岛素U100和地特胰岛素中的任意一种，而非睡前注射NPH，具体使用取决于临床实用性和患者接受度等。

（建议1.1的补充说明：目前的指南建议基于已有的RCT研究，均为睡前注射基础胰岛素。尚未有足够的直接证据可比较说明晨起注射甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100、甘精胰岛素U100和地特胰岛素的疗效和安全性。初始胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，也无高质量的临床证据可对比甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100晨起和睡前注射的疗效和安全性差异。未来需要更多高质量的RCT研究来解决以上未解问题。）

建议1.2（强烈建议）：若超长效胰岛素和长效胰岛素方案均适用，则优先考虑睡前注射超长效胰岛素，具体取决于患者可接受度和可负担性。

建议1.3（有条件建议）：甘精胰岛素U100可晨起或睡前注射，根据患者的可接受度，可以考虑晨起注射。

建议1.4（有条件建议）：对于长效胰岛素，如果甘精胰岛素U100和地特胰岛素都可以使用，那么：

对于希望达到HbA_1c＜7%目标的患者，可优先考虑睡前注射甘精胰岛素U100，但需要考虑到潜在低血糖的发生。

对于需要特别关注低血糖发生的患者，可优先考虑睡前注射地特胰岛素，但需要更高剂量的地特胰岛素才能维持血糖水平，因此通常需要每天注射两次地特胰岛素。

建议1.5（有条件建议）：对于超长效胰岛素的使用，甘精胰岛素U300和德谷胰岛素U100均可作为首选，具体使用取决于临床实用性和患者接受度等。

问题2：5种胰岛素的最佳起始剂量（U/kg/d）和给药时间（晨起 vs. 睡前）是什么？

建议2（有条件建议）：5种基础胰岛素初始剂量可考虑为0.10~0.20 U/kg/d，对于肾功能受损或肾功能不全、年龄＞65岁的老年人，应酌情考虑减少初始剂量。

问题3：目标人群中，要达到目标空腹血糖的最佳维持剂量（U/kg/d）是多少？

建议3（有条件建议）：5种基础胰岛素维持剂量可考虑为0.30~0.50 U/kg/d，临床实践中，临床医生和患者应根据患者个人实际情况采取个体化的处理

问题4：目标人群中，要达到目标空腹血糖的最佳维持剂量（U/kg/d）是多少？

建议4（有条件建议）：使用任意一种基础胰岛素后，目标人群空腹血糖维持在3.9~6.1 mmol/L，可以使有临床指征的接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者HbA_1c＜7%。对于低血糖高风险人群或是血糖控制需求较低的患者（如重症患者或预期寿命较短的患者），空腹血糖维持在3.9~7.0 mmol/L或4.4~7.0 mmol/L。未来还需更多高质量临床证据来验证空腹血糖的合理范围。

建议4补充声明：发生低血糖高风险的人群可定义为曾发生过低血糖事件、由医生判断有低血糖风险、年龄＞65岁的老年人、存在合并症或虚弱人群。在基于空腹血糖为3.9~6.1 mmol/L的推荐范围内RCT研究，均未使用持续血糖检测的方式来评价无法检测的低血糖。

小结

总之，本指南是一项基于系统性综述的临床实践指南，已经过严格的内部和外部审查。就现有临床证据而言，相比于NPH，基础胰岛素类似物（指利用基因工程生产的第三代胰岛素）具有效用时间更长，药代动力学更稳定等优点，这主要体现在患者发生低血糖的风险更低，特别是夜间低血糖发生风险更低。不过，考虑到所有基础胰岛素类似物在发挥降糖作用时，均会有波峰和波谷，如果在一天的不同时间（即晨起或睡前）注射胰岛素，则低血糖风险程度也会有差异。但目前尚无足够的直接证据可比较甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100、甘精胰岛素U100和地特胰岛素的有效性和安全性。

临床实践中，不同患者的个体差异性较大，因此指南建议仅供参考，临床医生在实际使用胰岛素时，可因势利导，顺势而为。此外，若具有足够的动态血糖监测相关循证证据，指南的相关建议也可能发生变化。

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参考资料

[1] Ji L, Luo Y, Bee YM,et al. Use of basal insulin in the management of adults with type 2 diabetes: An Asia-Pacific evidence-based clinical practice guideline. Journal of Diabetes. 2023;1‐14. doi:10.1111/1753-0407.13392

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