反思日本核电“安全神话”的破灭及其教训

日本核电力产业的地区垄断体制、强大的反核势力、经济大国与能源小国的矛盾，这三个初始条件促使日本核电产业走上了“官民一体化”的发展路径，这条路径本身所内包的种种弊端，是诱发失败“成长”的深层次的本质性原因

文 | 俞晓军

来源 | 《日本学研究》

２０１１年３月，日本福岛第一核电站发生了７级核事故 （以下简称：“福 岛 核 事故”）。这一事件不仅给日本国民造成了高达９兆日元的直接经济损失，而且还给日本及周边国家和地区带来了心理的和现实的危害，影响波及整个世界。尤其是福岛核事故发生在科学技术高度发达、企业精细管理闻名世界的日本，它彻底粉碎了日本政府和电力公司长期鼓吹的“核电绝对安全”的所谓“安全神话”，给全球带来的震撼前所未有，迫使部分国家不得不重新考虑本国的能源政策。

世界上每一次核电事故，都会 成 为 各 国 核 电 产 业 学 习的难得 的 反 面 教 材。１９７９年美国三哩岛核事故如此，１９８６年前苏联切尔诺贝利的核电事故也如此，日本福岛核事故就更应如此。日本问题专家冯绍奎明确指出：“福岛核事故是已有先兆的危机，是偶然中的必然，存在一系列教训”（冯２０１４：１０２－１２８）。

毫无疑问，首先核电产业必须从福岛核事故中吸取深刻教训。但是，众所周知，核电的安全管理问题远远超出了某一个产业的领域，它是一个涉及技术、经济、行政和社会部门的巨大复杂系统。因此，我们有必要通过对福岛核事故这一典型案例的研究，将一个特殊产业的失败教训一般化，使其成为可供其他产业和社会部门共享的财富。

本文首先在回顾文献的基础上提出问题，通过对先行研究的解析，在确认了福岛核事故的“人灾”性质后，明确以失败学作为本文的研究方法。

其次，根据失败学关于“海因里希法则（Ｈｅｉｎｒｉｃｈ`ｓｌａｗ）也同样适用于研究失败”的观点，通过对日本核电产业的防范失误、应对失误、中小事故及隐瞒、谎报等轻度失败记录的考察，应用海因里希法则来验证和揭示福岛核事故这一重大失败的所谓“成长”过程的表层部分。

第三，通过对日本核电产业发展的初始条件和路径的考察，进一步揭示日本核电产业失败不断发生、发展的必然性和深层次原因。

最后的结语部分，在总结全文的基础上结合中国的实际提出笔者的见解。

01 

文献回顾及研究方法

一、日本主要事故原因调查委员会及报告书概要

福岛核事故以后，日本政府、国会、民间、东电（福岛核电站所属的东京电力公司）、学会（日本原子力学会）等先后成立了事故调查委员会，对事故发生的原因做了调查，并陆续公表了各自的调查报告书（表１）

各事故调查报告书中关于事故原因的表述可归纳为以下两点：

（１）关于事故直接原因的分析。除了民间的报告书以外，其他的报告书都认为事故的直接原因主要是对海啸防备不足造成的。其中，国会的报告书认为，不能确定地震未对重要功能造成损伤，关于这一点还有待第三者继续验证。而另一家由民间学者发起的非政府、非东电的“福岛项目委员会”则在报告书中尖锐地指出，“巨大海啸并不是福岛核事故的根本原因，甚至连直接原因也称不上”。

（２）关于事故根本原因的分析。东电在其报告书中说，尽管关于防范海啸的设定标准采纳了各个时期的最新成果，但是结果说明设定的防范标准过低。言下之意是：事故发生的根本原因是发生了 “预想外”（想定外）的海啸。而东电以外的报告书则认为：政府的规制部门和东电的不作为、政府的监管形同虚设、监 管 和 被 监 管 位 置 倒错等，才是事故的根本原因。其中，国会和民间的两份报告书中明确指出：这是“人灾”。日本的各事故调查委员会，主要通过对当事人及有关人士的访谈，对事故发生、发展的经过做了广泛调查，从不同的角度对事故的直接原因和根本原因进行了分析。他们的调查报告书，为进一步深入研究福岛核事故提供了宝贵的第一手材料。

二、本文的研究方法

为了选择适当的研究方法，必须首先搞清楚研究对象的性质和特征。对于本文来说，必须搞清楚究竟是“天灾”还是“人灾”的问题。因为在上述的事故报告书中，只有国会和民间的报告书明确指出是“人灾”，其它几个并没有明确这个问题。

毫无疑问，造成这次福岛第一核电站重大事故的直接契机是巨大地震引发的海啸，这是有目共睹的事实。但是，另一方面，在此次地震和海啸波及的地区内共有４座核电站，其他３座安然无恙，唯独福岛第一核电站发生了７级重大核事故，这同样也是不可否认的事实（表２）。

在同样的“天灾”面前，为什么结果却截然不同呢？对表２数据的观察，我们可以直观地发现一些表层的原因。福岛第一核电站与福岛第二核电站相比较，４项数据中除了最后一项的地基高度福岛第一核电站比福岛第二核电站低了２ｍ（１０－１２）以外，其它３项相差无几。可见，福岛第一核电站的差距主要表现在最后这一项上。

福岛第一核电站与女川核电站相比较，二者之间震度略有不同，但是予想海啸值与实际海啸值之间的差，前者超过了８．３ｍ（１４－５．７），后者超过３．９ｍ（１３－９．１），前者的予想值超过实际值太大；再对二者的实际海啸值与地基高度作比较，前者海啸超过地基４ｍ（１４－１０）以上，而后者则略低于地基高度０．８ｍ（１３－１３．８）。可见，福岛第一核电站的差距主要表现在后两项上。

福岛第一核电站与东海第二核电站相比较 ，二者之间震度略有不同，但是实际海啸值与予想海啸值相比较，前者超过了８．３ｍ（１４－５．７），后者仅超过１．４４ｍ（６．３－４．８６），前者的差距过大；再对二者的实际海啸值与地基高度作比较，前者海啸超过地基４ｍ（１４－１０）以上，而后者海啸比地基低１．７ｍ（６．３－８）。

可见，福岛第一核电站的差距也主要表现在后两项上。在同样的自然灾害面前，结果却如此不同。这里面必然存在着天灾以外的人为因素影响，而这正是失败学所要研究的对象。根据失败学创始人畑村洋太郎的定义，“失败学中的失败是指与人有关的某个行为，当它未能达到事先确定的目的时称之为失败。换而言之，也可以表述为在进行与人有关的某个行为时，发生了不想得到的、预想之外的结果。其中，‘与人有关’和‘不想得到的结果’是两个关键词”（畑村２００５：２５－２６）。

鉴于上文对福岛核事故“人灾”性质的判断，本文应用畑村洋太郎在失败学中提出的概念和思路对福岛核事故进行分析探讨。“失败是成功之母”，这本是世人皆知的名言。但是失败并不会自然而然地转化为成功，失败转化为成功是有条件的，只有在满足一定的条件之下，失败才会转化为成功。否则，失败可能重复、可能被复制，即所谓的“重蹈覆辙”，甚至还有可能孕育出更大的失败。“失败学”，正是研究总结如何将失败转化为成功的一门崭新的学科。

失败学认为，并不是所有的事故、灾害均起因于人为的失败。在事故与灾害中，地震、海啸、火山喷火、台风等等，往往作为与人的行为无关的自然现象发生。人力不可抗拒的此类事件，称之为“自然灾害”，它应该与失败明确区别开。但是，尽管如此，在根本的原因与人的行为无关的此类自然现象中，也有可归类于失败的。例如，大雨造成决堤、地震导致房屋倒塌，虽然自然灾害是根本原因，但是也有被称之为“人灾”的。因为本应起到防灾作用的人造物体没有起到应起的作用，对于这种情况也应该视为失败。

鉴于失败学的上述观点，笔者认为福岛核事故的防范海啸的对策（人造的物体、设备）“没有起到应起的作用”，因此称其为“人灾”并不为过。

失败学认为，失败有如下特征：

（１）失败是分层次的。考虑到对周围影响的大小，一个失败由多种原因叠加在一起，这些原因显示出某种层次：个人层次、组织层次、行政层次和政治层次。

（２）失败是会“成长”的。关于工伤事故１：２９：３００（即在一件重大的事故背后必有２９起轻度事故，还有３００件潜在的隐患）的海因里希法则也同样适用于研究失败。因为如果对轻度的失败、隐患放任不管，失败必将“成长”。成为媒体炒作对象的重大事故，似乎某一天突然从天而降，其实不然。雪印乳业集团的集体中毒、ＪＣＯ（Ｊａｐａｎｎｕ－ｃｌｅａｒｆｕｅｌＣｏｎｖｅｒｓｉｏｎＯｆｆｉｃｅ）的临界事故等，日本企业多发的恶性事件都不是偶然的。

（３）失败是可以预测的。根据上述的海因里希法则，大事故的背后必然有近３０起轻度事故———预兆。这时如果能引起足够警觉、及时应对，大的失败是完全有可能防范于未然的。令人遗憾的是，在现实情况中失败的预兆常常被放置不管。为什么呢？因为普遍存在讨厌失败，想极力避免看到失败的意识。一旦发生重大失败，总是以“不可知”、“不可抗拒”等理由来搪塞掩饰。因此，重大失败接连不断、反复出现，成为必然的社会现象。

02 

对日本核电产业失败“成长”记录的考察

本节根据失败学关于“海因里希法则也同样适用于研究失败”的观点，通过对防范失误、应对失误、中小事故及隐瞒、谎报等轻度失败“成长”记录的考察，应用海因里希法则来验证和揭示福岛核事故这一重大失败“成长”过程的表层部分。

在选择材料时，笔者基本赞成船桥洋一的见解，与其他的报告书相比较，更愿意相信由民间人士组成的“福岛核事故独立检证委员会”的报告书中所提供的材料。本文以下部分，以该报 告 书公表的 内 容 作 为 基 本 材 料，同 时 也 附 加 若 干 其 它 资 料作为补充。

一、防范失误

（１）１９９３－２００２年。１９９３年，东电时任社长荒木浩提出：要以“普通的公司”为改革目标，“要面向兜町（东京证券交易所所在地）开展工作”。１９９９年，东电时任社长南直哉提出的目标是：５年间减少成本２０％，消减１０兆日元以上的负债，落实降低电价的承诺。２００２年。东电以迎接电力自由化为理由，在 各 发 电 站推 行 独 立 核 算 制 度。位于新泻县的东电柏崎刈羽核电站为了减少停机造成的经济损失，大幅度缩短定期检查的停机时间，规定是３个月，但实际上有的原子炉还不足４０天（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３１４）。作为民企的东电，按照普通企业的逻辑重视经济利益本无可非议。然而，如果为了经济利益而忽视了具有高度危险性的核电安全问题，那就值得警惕了。

（２）２００５年。东北地区宫城县南部发生地震，震级已明显超过了位于该地的东北电力公司女川核电站的设计标准（古川／船山２０１５：１１０）。大自然已经向人类敲响了警钟！

（３）２００６年。东电的核技术和品质安全部门的研究人员，在国际会议上发表了关于福岛核电站遭受海啸风险的概率论解析结果，预测到该地区有发生巨大海啸的可能性。而东电的上层却以这是“学术性问题”为由不予理睬（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３８６）。事后得知此事的东电原社长后悔不及，但已为时过晚（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３１９）。

（４）２００７年。能登半岛发生地震，震级已明显超过了位于该地的北陆电力公司志贺核电站的设计标准（古川／船山２０１５：１１０）。大自然又一次向人类敲响了警钟！

（５）２００７年。新泻县发生地震，位于该县的东电柏崎刈羽核电站３号炉变压器发生火灾事故，地震等级大大超过了２００６年安委会为核电站制定的《新耐震指针》标准（古川／船山２０１５：１１０）。大自然再一次向人类敲响了警钟！

（６）２００７年。上述的柏崎刈羽核电站发生火灾事故后，不少核电站将使用消防车注水列入了事故管理手册（ＡＭ）。但是，福岛核电站却没有这样做，以致在２０１１年３月应对核事故时，延误了事故后第一时间的注水，最终未能阻止核电站的爆炸（福島原発事故独立検証委員会２０１２：２６５－２７８）。

（７）２０１１年３月１１日。福岛核电站外部供电停止后，政府通过有关部门紧急出动了４０多辆电源车。但是除了东电自备的以外，其他电源车或因无备用电缆，或因插头式样不同，均无法使用（福島原発事故独立検証委員会２０１２：７７，９６）。平时防范危机的麻痹松懈状况可见一斑。

（８）２０１５年。福岛核事故发生４年后，在一次政府审查东电柏崎刈羽核电站会议上，当问及发生丧失电源情况如何应对时，东电的回答是还用以前的那种（费时费力的）排气阀。政府的规制委员会认为“没有理解新标准的思想”，责令东电重新考虑。

二、应对失误

（１）２０１１年３月。福岛核电站发生故障后，由于冷却用的淡水用尽，福岛核电站的吉田所长发出向１号炉注入海水的指示。此后，时任总理菅直人听取了有关人员的汇报后担心海水有引起爆炸的危险，政府做出在总理批准之前暂停注入海水的指示。然而，吉田所长却在请示未获批准的情况下，擅自决定继续注入海水。危机管理中的命令执行系统的缺陷暴露无遗（福島原発事故独立検証委員会２０１２：８３，９７，１１８）。

（２）２０１１年３月。福岛核电站１号炉爆炸后，翌日东电总部的有关部门缺乏原子炉冷却最起码的常识，急忙派遣２架直升飞机运去了２吨毫无用处的冰块。在关键时刻不仅浪费了人力、物力，更重要的是贻误了分秒必争的冷却最佳时机（福島原発事故独立検証委員会２０１２：１６５）。

（３）２０１１年３月。为了避免核电屋压力过大引起爆炸，在１３日经济产业大臣、东电、原子力安全保安院（以下称“保安院”）共同主持的新闻发布会上，宣布了实施打开排气阀减压的决定。然而，东电未向政府请示便自做主张，６小时之后才执行此项决定。事后东电在解释拖延的原因时说：东电与福岛县有协议，必须等待居民撤离后才能执行打开排气阀的决定（福島原発事故独立検証委員会２０１２：７７－８０，１１８）。这又一次暴露了危机管理中命令执行系统的严重缺陷。

（４）２０１１年３月。为了防止事故的进一步扩大，政府紧急动员了自卫队、警察、消防队进入福岛核电站参加注水活动。但是，东电却以按政府“设计基础威胁”规定办事为由，不提供核电站内部的详细地图，给这些外来部队迅速开展注水活动带来困难，再一次贻误了冷却的最佳时机（福島原発事故独立検証委員会２０１２：１６４－１６５）。

（５）２０１１年３月。福岛核电站在海啸袭来后，在多数设备发生故障的情况下未能迅速启动紧急事态注水手段和替代注水手段，被指平时对严重事故（ｓｅｖｅｒｅａｃｃｉｄｅｎｔ）准备不足（福島原発事故独立検証委員会２０１２：４１）。

（６）２０１１年３月。福岛核电站发生故障后，对于１号炉隔离冷凝器（ＩＣ）和３号炉高压注入系统（ＨＰＣＩ）的操作，被指操作人员有知识不足的嫌疑（福島原発事故独立検証委員会２０１２：４２）。

三、中小事故及隐瞒、谎报

（１）１９７８年。根据２００６年保安院对过去隐瞒问题进行调查的指示，东电曝光了所属的福岛第一核电站３号炉，早在１９７８年就发生过核分裂连锁反应的临界事故（橘川２０１１：５８）。这起事故被认为是日本最早发生的临界事故。

（２）１９９１年。福岛第一核电站的涡轮机房的管道由于被腐蚀而大量漏水，导致地下室内的备用柴油发电机发生故障（古川／船山２０１５：１０８－１０９）。

（３）１９９１年。位于福井县的关西电力公司美浜核电站，发生了蒸汽发生器导热管破裂事故。事故达到ＩＮＥＳ（国际原子能机构核事故分级标准）等级２（橘川２０１１：７）。

（４）１９９５年。位于福井县的日本原子力开发机构的高速增殖炉，从冷却管道漏出的钠与空气发生反应，造成火灾事故（古川／船山２０１５：１０９）。为了掩盖事实真相，在上电视对外公开之前将原录像中起火燃烧部分删除（橘川２０１１：６－７）。

（５）１９９９年。根据２００６年保安院对过去隐瞒问题进行调查的指示，北陆电力公司曝光了所属的志贺核电站１号炉，曾在１９９９年发生过核分裂连锁反应的临界事故（橘川２０１１：５８）。这是日本发生的第二次临界事故。

（６）１９９９年。位于茨城县东海村的ＪＣＯ 核原料后处理设施发生临界事故，核分裂连锁反应持续了２０小时，造成２人死亡，１人重伤，６６７人遭受核辐射影响。这是日本发生的第三起临界事故，也是日本首次因核事 故而造成 死亡的重大事故，事故达到ＩＮＥＳ等级４。事故的原因是该设施违反政府规定，另搞了一个内部处理程序。发生事故的当天，作业人员为了提高效率甚至连内部程序也未遵守，从而导致了恶性事故的发生。

（７）２００２年。东电长期篡改检查结果数据的丑闻曝光（福島原発事故独立検証委員会２０１２：２８３）。当时保安院根据东电的协力公司美国 ＧＥ技术人员的揭发，公布了１９８０年代至１９９０年代东电上报的核电站的自主检查结果中，有２９处“虚伪记载”的嫌疑。东电开始称“记不清了”、“没有记录”等，不愿配合政府调查。后因 ＧＥ 公司对日本政府调查的全面配合，东电才不得不承认在被指控的２９处“虚伪记载”嫌疑中有１６处属实。此后，其它电力公司篡改检查数据的丑闻也陆续曝光（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３１５）。

（８）２００２年。位于福井县的关西电力公司美浜核电站因复水系统管道破裂，喷出的高温高压蒸汽造成５人死亡，６人重伤（古川／船山２０１５：１０９）。

（９）２００７年。上述的东电柏崎刈羽核电站３号炉变压器发生火灾事故（福島原発事故独立検証委員会２０１２：２６５）。福岛核事故发生４年后，东电多次隐瞒和延迟公布核污染问题再次被媒体曝光（以下４项）。

（１０）２０１３年５月。东电在福岛核电站附近的井水中发现含有高浓度核污 染物质，但直到６月份才对外公布。事后东电解释称：“检测有不准确之处，为了慎重起见需要进一步分析。”

（１１）２０１３年７月。东电将福岛核电站受核污染的地下水排放到大海中，３天之后才对外公布。事后东电解释称：“一是公司内部信息共享不足，二是公开信息的态度也不积极。”

（１２）２０１４年１月。福岛核电站虽然掌握了附近港湾及地下水中含有锶浓度的数据，但长达半年之久未对外公表。事后东电在解释原因时称：“锶浓度的数据与其它数据之间有矛盾，不是故意隐瞒。”

（１３）２０１５年２月。福岛核电站２号炉大型货物入口处排水沟，每当下雨便将高浓度的核污染水排放到大海中，东电掌握此信息长达１０个月之久而未对外公表。事后东电解释称：“一是专心于排水沟的清扫，二是缺乏信息公开的观念。

03 

对日本核电产业发展路径的考察

根据上述笔者收集到的不完全材料，日本核电产业的防范失误、应对失误、中小事故及隐瞒、谎报等轻度失败已达２７次之多（含福岛核事故后的５次）。验证结果说明，福岛核事故这一重大失败的所谓“成长”过程，基本符合海因里希法则。而且，令人深思的是这种状况在福岛核事故以后仍然继续着，它并没有因为一次重大事故的发生而终止。因此，有必要进一步揭示失败发生和“成长”表层背后的某种必然性，即深层次的本质性原因。

本节根据前述的失败学关于“一个失败由多种原因叠加在一起，这些原因显示出某种层次：个人层次、组织层次、行政层次和政治层次”的观点，下面将考察的对象进一步扩展，对日本核电产业发展的初始条件和路径进行考察。

一、日本核电产业发展的初始条件

1. 电力产业的地区垄断体制

日本没有独立的核电企业，只有附属于各家电力公司的核电部门。日本的电力产业经历了以下三个发展阶段，最终形成了地区垄断体制（橘川２０１１：１２２－１５４）。

（１）民间主导阶段（１８８３年—１９３８年）日本电力公司起始于１８８３年，由当初为城市照明供电的几家小型公司开始，逐步发展形成了以关东的东京电灯，关西的宇治川电气、大同电力、日本电力，东海和九州北部的东邦电力等５家大公司为主体，以地方的一些中小型公司为补充的自由竞争局面。由于电力产业具有设备初期投资大、回收期长、规模经济效益突出等特点，被称为自然垄断产业。１９３２年，以上述的５家大公司为核心成立了卡特尔———电力联盟。

（２）民有国营阶段（１９３８年—１９５０年）二战时期为了适应战争的需要，实行了民间所有国家管理的体制。国家将各发送电公司统合为一家国策企业———日本发送电，并将配电部门按地区分成９家公司，这９家配电公司就是战后９大电力公司的雏形。在民有国营体制下，由于不存在竞争，各公司不是努力通过改进技术和管理水平来提高效率、降低成本，而是竭尽全力在政府的会议上比谁的赤字多，以便向政府多要补助。１２年的民有国营体制，使日本电力公司国企病蔓延，逐步丧失了民营企业应有的活力。

（３）民有民营阶段（１９５１年—现在）战后经历了几年 ＧＨＱ（盟军最高司令部）统治时期，１９５１年在 ＧＨＱ 的直接干预下，将电力公司按照区域划分成９个民营公司，恢复了民有民营体制。在新的体制下，虽然改变了电力公司依靠吃国家补助的经营体质，但是由于实行地区性垄断，民有国营时期遗留下来的国企病并未被彻底根除。

地区性垄断，使电力公司失去了一般民企应有的竞争以及由此而产生的活力。

2. 强大的反核势力

众所周知，１９４５年美国在广岛、长崎投下了２颗原子弹，使日本成为世界上第一个原子弹被爆国。１９５４年美国在马绍尔群岛试验氢弹，日本的第五福龙丸渔船上的２３名船员遭遇核辐射，有１４２３艘渔船遭受核影响。这一事件又使日本人成为世界最早的氢弹被爆国民，反对发展氢弹签名的市民超过３０００万人（有場２０１３：９），核的恐怖在日本国民的内心深处留下了挥之不去的阴影。此后，美国三哩岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故、日本东海村核事故等，重大事故接连不断，核电的危险性逐渐被人们所认知。１９８０年代，原日本社会党、日本工会总评议会等发起过大规模“制定脱离核电法”的市民运动，众多市民又参加了反对发展核电的签名（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３２８）。长期以来，存 在 于 日 本 国 民 中 的 恐 核 心 理 和 强 大 的 反 核势力，成为日本核电发展面临的巨大外部压力。

3. 经济大国与能源小国的矛盾

经过１９５０年代中后期和１９６０年代的经济高速增长，１９６８年日本成为世界第二经济大国。１９６０年日本以国内煤炭为主的能源自给率达５６％，而１９７０年能源自给率急速下降到１４％，对进口石油的依赖加剧（橘川２０１１：１０９），经济大国与能源小国的矛盾日益突出。１９７３年爆发的石油危机，进一步暴露了日本能源小国的脆弱性。促使日本下决心选择新的、能够稳定供给的替代能源———核能。

二、日本核电产业发展的路径选择：官民一体化

初始条件（１）“地区垄断体制”，使电力公司与政府的行政部门之间存在着千丝万缕的联系，为官民协作提供了天然的组织条件；初始条件（２）“强大的反核势力”，为官民结盟共同应对外部压力提供了环境条件；初始条件（３）“经济大国与能源小国的矛盾”，为官民共济在经济方面提供了共同的利益基础。这３项最终促使日本核电发展走上了一条“官民一体化”的路径。官民一体化主要表现在以下几个方面。

1. 策略上：政府和电力公司共同编造、维护核电“安全神话”

东电及其他电力公司不惜出巨资让媒体为其编制各种形式的宣传广告，编造核电“安全神化”，制造有利于发展核电的社会舆论（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３２６），甚至还被曝光有公司出钱邀媒体人士一起到海外旅游，拉拢媒体人士的嫌疑。

除了电力公司以外，政府部门同公司“合谋”编造核电“安全神化”的问题也被曝光。２０１１年６月，经济产业省利用有线电视举办“玄海核电站紧急安全对策县民说明节目”，九州电力公司事先指使相关企业投稿赞成核电站再启动的丑闻曝光。同年８月经济产业省成立第三者调查委员会，对过去５年间政府组织的１４次研讨会等进行了调查。调查显示，其中有７次存在此类“不公正、不透明的行为”，问题涉及到保安院、九州电力公司、中部电力公司、四国电力公司、中国电力公司、东京电力公司。调查还表明，政府部门和电力公司一起搞宣传的所谓的“合谋”问题，早在２００１年政府部门改编之前就已存在，此后问题一直延续了下来（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３０５）。这就难怪政府监管部门的“原子力安全委员会”，被人取笑为“安全宣传委员会”了（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３００）。

编造“安全神话”的后果极为严重。福岛核事故后对政府核心部门人员的访谈证实：“本来是讲给国民、特别是核电站附近居民听的‘安全神话’，可是这种安全神话讲久了，最终连编造神话者自己也信以为真，大脑被改造，相信‘哪来的什么事故？’”（福島原発事故独立検証委員会２０１２：２９８）。笔者参观日本核电设施时，也曾亲耳听到负责安全的干部在说：“什么危险、危险的，有两重、三重的防范措 施，还会有什么危险？那些嚷嚷反对的都是些不懂核电的人”。

“安全神话”不仅需要编造，还必须维护。早年供职于日本原子力研究所的佐藤一男，早在１９８４年就出版了《原子力安全的逻辑》一书。该书认为安全性是核电发展亟待解决的紧迫问题，并且详细介绍了严重事故的发展过程。然而一些同行却说：“这不是‘不安全’的自供状吗？别大声嚷嚷了……”。可见，为了维护“安全神话”，讲真话受到冷遇，其结果必然是讲假话、隐瞒和掩盖事实真相。

2. 体制上：国策民营

如上所述，早在１９５１年电力产业就结束了“民有国营”体制，但是关于民营的法律《电气事业法》却直到１９６４年才出台。此后，９个电力公司为了落实民营化方针，开始了经营合理化。石油危机以后，日本政府为了减少对进口中东石油的依赖选择了核电，１９７３年紧急制定了《电源开发促进税法》、《旧电源开发促进对策特别会计法》、《发电用设施周边地域整备法》，即所谓的“电源三法”。“电源三法”确立了通过提高电价、征收电源开发促进税以保证财源，为核电站所在地的自治体（地方政府）提供财政补贴的制度。根据日本资源能源厅的计算，新建一座１３５万千瓦的核电站，从开工到供电的１０年间将为当地政府支付４４９亿日元的财政补贴。这种制度安排，给偏僻地区的自治体带来了巨额的财政补贴，也给所在地的居民增加了雇佣机会。国家以法律的形式为民企解决了建造核电站最为棘手的选址问题，发展核电的“国策民营”体制逐步形成。“国策民营”体制导致１９６４年以后的民营化方针受挫。

进入９０年代以后，在日本产业界有过几次电力自由化的呼声，为此１９９５年还曾对《电气事业法》进行了修改，允许其它独立系统的企业进入。２０００年又开始了电力零售事业的部分自由化。东电虽然对扩大自由化的对象表示容忍，但是决不容忍发电和输电的分离。东电联合整个电力产业坚决反对，导致电力自由化方针再次受挫。电力自由化受挫的另一个原因，是由于建设核电站初期投资大、回收期长、核燃料后加工费用高，对于民企来讲负担重、风险大。因此，政府要优先发展核电就不得不继续维持“国策民营”体制（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３１４）。

3. 规制上：监管和被监管位置倒错

东电的供、输电范围包括首都圈的一都七县和静冈县的东部，属于日本政治、经济、文化的核心地区。它的发供电量占整个日本的三分之一，是日本电力产业的龙头老大。东电在核技术人才、企划人才方面的实力超过政府的保安院和能源厅。加上日本普遍实行干部定期换岗制度，政府有关部门难以适应核电监管需要高度专门知识的要求，不得不依赖拥有丰富核电人才的东电，去编制和修订有关核电安全的规定和标准。换而言之，用来监管企业的有关核电安全的制度和标准，是在作为被监管对象的参与甚至是主导之下完成的。东电对政府的规制、电力自由化、技术等问题，通过提出方案、指出问题等方式，影响政府制定和推行有利于本公司的方针政策（福島原発事故独立検証委員会２０１２：３１３）。

4. 组织上：官商“癒着”

据日本经济产业省２０１１年的调查，过去５０年间仅该省的高官“下凡”（天下り ）到电力公司任高管、顾问的共有６８人，其中到东电的有５人。东电的６个副社长位置，必有１个是留给经济产业省退休高官的。负责核电站安全监管的保安院，属于经济产业省下面的一个组织，它要去检查、监管有原上级高官任职的东电，其检查结果的可信度不能不令人怀疑。其实，除了经济产业省之外，到东电任会长、副社长、顾问、检查役、董事等高管的，还有来自外务省、建设省、资源能源厅、东京都等多个部门，官商间在组织上的“癒着”程度可见一斑。

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结 语

本文在回顾相关文献的基础上提出问题，在确认了福岛核事故“人灾”性质之后，应用失败学所提供的概念和思路，通过对日本核电产业失败“成长”记录的考察和对日本核电产业发展路径的考察，由表及里地揭示了福岛核事故爆发的内在必然性。从上文中我们清楚地看到，同其它重大失败一样，福岛核事故也经历了一个由小到大的所谓 “成长”过程；它也是由多种原因叠加在一起的，而且这些原因呈现出个人的、组织的、行政的等层次，涉及到企业、产业、媒体、自治体、政府等社会的诸多方面。因此称其为是日本社会的一个缩影并不为过。正如日本专家水野博之指出的：“福岛核电问题是现代日本的象征性事件，而且它还将决定日本未来的走向”（ＦＵＫＵＳＨＩＭＡプロジ ェ クト 委員会２０１２：２）。

在对日本核电产业失败“成长”记录的考察中，依据海因里希法则，通对防范失误、应对失误、中小事故以及隐瞒、谎报等轻度失败积累过程的考察，揭示了日本核电产业失败不断发生、发展的表层部分。事实说明，在具有高度危险的核电领域中，长期以来相关人员却采取了失败学中所指出的那种“遇到不想听的便听而不闻，遇到不想看的便视而不见”（畑村２００５：１８）的态度，其发展逻辑必然是“隐瞒失败将引发下一个失败，接着是更大的失败”（畑村２００５：１８）。更为严重的是，甚至在 福 岛 核 事 故 发 生之后，这种状况仍然以某种方式继续着。人们难以理解：日本职业人士一向以对工作“一丝不苟，精益求精”著称的敬业精神究竟到哪里去了？

通过对日本核电产业发展路径的考察，我们就不难理解上述疑问了。电力产业的地区垄断体制，强大的反核势力，经济大国与能源小国的矛盾，这三个初始条件促使日本核电产业走上了“官民一体化”的发展路径，这条路径本身所内包的种种弊端，是诱发失败“成长”的深层次的本质性原因。

面对社会上强大的反核势力，官民采用了共同编造“安全神话”的错误策略。在“安全神话”的麻痹和毒害下，核电相关人员面对大自然一而再、再而三敲响的警钟听而不闻、不予理睬；对于最新的科研成果视而不见、束之高阁。国策民营、监管和被监管位置倒错、官商之间的“癒着”等等，导致核电企业逐步尚失了民企应有的活力。政企之间职责不清，国企病蔓延，不仅对潜在的和现实的事故隐患无所作为，对已出现的中小事故采取隐瞒遮掩的态度，而且在实际的应急物资和设备的配置上，在具体的操作人员训练上也多有怠慢。只要“官民一体化”的发展路径带来的诸多弊端未被根除，诱发失败“成长”的土壤依然存在，同样的失败就还会发生。

无庸讳言，中国的某些产业也面临着“政企不分”的“官民一体化”问题，存在着监管和被监管位置倒错，官商间“癒着”等亟待解决的问题。从整个社会的视角来看，失败学在日本诞生的时代背景与当下的中国社会有不少相似之处。改革开放以来，中国与发达国家的差距日益缩小。

时代的关键词不是“引进”和“模仿”，而是“转型”和“创新”。经济发展方式的“转型”、科学技术的“创新”、企业管理的“创新”、国家制度的“创新”等等。“转型”和“创新”需要探索，探索必然伴随失败，因此中国社会正处于各种失败的多发期。面对时代的变化，政府和企业必须防微杜渐、防患于未然，努力将失败消灭在萌芽状态中。

然而仅仅如此还不够，更为重要的是要营造失败学所提倡的那样一种文化、一种氛围：正视失败、允许失败；发现问题不隐瞒、不谎报；一旦出了问题，不是把工作重心放在追究、处罚几个当事人上，而是把重点放在努力降低失败成本，将失败转化为成功和各种“创新”的契机上。

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感谢《日本学研究》授权。作者俞晓军，日本名古屋外国语大学教授

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