要点解读：肾综合征出血热防治专家共识2021
肾综合征出血热（HFRS）又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。HFRS呈世界性分布，在亚洲和欧洲多个国家和地区流行，病死率较高，是全球关注的公共卫生问题，中国是HFRS 的高发地区之一。
出血热病例为何近期频发？与吃草莓有关？（附检测试剂生产企业）
图片来源：混知健康
《肾综合征出血热防治专家共识》2021版
要点解读
一、流行病学与预防
（一）流行病学
HFRS的传染源是汉坦病毒的宿主动物，主要为鼠类啮齿动物。携带病毒的鼠尿、粪、唾液等污染环境，可形成尘埃或气溶胶被易感者吸入，这是传播的主要方式；还可通过消化道、接触传播，也可能存在虫媒传播；孕妇感染后，病毒可经胎盘感染胎儿。
（二）预防
推荐意见1： 接种疫苗是预防HFRS的有效措施。对于疫区16～60岁人群，尤其是户外劳动者和从事汉坦病毒实验研究的人员，宜接种双价灭活疫苗。接种部位和方式为上臂外侧三角肌肌内接种，每次1.0mL，０、14d 各接种1次，1年后应再加强免疫1次。
二、病原学与发病机制
（一）病原学
（二）发病机制
三、临床特征
潜伏期一般为4～45d，多为7～14d。典型病例的病程分为5期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。病情重者前3期可重叠，轻型病例可缺少低血压休克期或少尿期。
（一）病程及临床表现
1. 发热期： 急性起病，体温为38.0～40.0℃， 发热期一般持续4～6d。
2. 低血压休克期： 发病第3～7病日，常见于由HTNV引起的HFRS患者。
3. 少尿期： 一般出现于第５～８病日，持续时间约为２～５d，少数可达２周以上。少尿或无尿为此期最突出的表现。
4. 多尿期： 多出现于第９～14病日，大多持续1～2周，少数可长达数月。
5. 恢复期： 多数患者病后第3～4周开始恢复，恢复期为1～3个月，少数重症患者恢复时间较长，但很少超过６个月。
（二）特殊人群的疾病特征
1. 儿童HFRS：
2. 老年人HFRS： 早期临床表现不典型，多为中、低热，少数患者无明显发热。
3. 妊娠合并HFRS： 妊娠期妇女患HFRS 的病情常较重，容易出现并发症，部分患者可因流产、死胎、DIC、阴道大出血而死亡。
四、诊断
（一）实验室诊断：
（二）影像学诊断：
（三）心电图检查
（四）临床诊断
推荐意见2： 具有以下特征者可诊断为疑似病例。①发病前２个月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；②有发热、乏力、恶心等消化道症状；③颜面、颈部和胸部皮肤潮红，有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点，有肾区叩击痛等体征；④不支持其他发热性疾病诊断者。
推荐意见3： 疑似病例出现下列表现之一者为临床诊断病例。①血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液浓缩；②有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酐升高、少尿或尿等肾损伤表现；③ 低血压休克；④典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等５期经过。
推荐意见4： 确诊病例需在疑似或临床诊断的基础上，有血清特异性IgM抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒RNA，或恢复期血清特异性IgG抗体效价比急性期有４倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦病毒。
（五）早期识别重症病例的预警指征
推荐意见5： 重症预警指征为，体温为40℃以上或热程超过１周，恶心、呕吐频繁、剧烈，烦躁不安、谵妄或意识障碍，球结膜重度水肿，有明显出血倾向，白细胞计数＞30×109/L，血小板计数＜20×109/L，血清白蛋白＜15ｇ/Ｌ。
推荐意见6： 出现重症预警指征时，应密切观察患者的生命体征，监测血白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、血红蛋白等。
（六）临床分型
五、治疗
（一）治疗原则
早发现、早诊断、早治疗，结合我国各级医疗机构的救治能力，建议在就近的二级或三级医院治疗。
（二）治疗要点
1. 一般处理
推荐意见7：发热期患者以物理降温为主，应避免使用阿司匹林、布洛芬退热，慎用对乙酰氨基酚等发汗、退热药物。
2. 液体治疗：
推荐意见8： 液体治疗是HFRS 的基础治疗。补液种类、补液量和疗程依据病程和病情变化进行调整。
3. 液体复苏：
推荐意见9： 液体复苏是抗休克治疗的首要措施。液体复苏选用复方醋酸钠林格液、乳酸钠林格液等晶体液和人血白蛋白、新鲜血浆等胶体液，以晶体液为主。先快后慢，成人2～3ｈ输注约３000mL液体。根据血压、MAP、血红蛋白、乳酸、末梢循环和尿量变化，调整输液量和输液速度。
4. 血管活性药物
推荐意见10： 休克患者液体复苏效果不佳时可使用血管活性药物。成人患者2～3h输注超过３000mL液体血压不能恢复或恢复后血压再次下降时，可选用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量开始以8～12μg/min 速度静脉滴注，根据血压调整滴速，维持量为2～4μg/min。
5. 糖皮质激素：
推荐意见11：慎用糖皮质激素。出现重症预警指征或休克的患者，可使用氢化可的松等糖皮质激素。氢化可的松100mg 静脉滴注，1～2次/d；疗程通常为3～5d，一般不超过7d。
6. 抗病毒：
推荐意见12： 发病早期患者可选用利巴韦林抗病毒治疗。利巴韦林按每日10～15mg/kｇ，分2次加入10％葡萄糖注射液250mL 中静脉滴注，每日总量不超过1500mg，疗程不超过7d。
7. 促进利尿：
推荐意见13： 少尿患者可使用利尿剂治疗。有休克的患者血压稳定12～24h后开始利尿。利尿剂首选呋塞米，从小剂量开始，20～200mg/次，每4～24h1次，每日总量不超过800mg。
8. 血液净化：
推荐意见14： 肾衰竭及严重内环境紊乱患者应及时进行血液透析治疗，通常使用IHD。血流动力学不稳定、不宜搬动的危重型患者优先选用CRRT。存在严重凝血机制紊乱的患者建议使用枸橼酸体外抗凝或无抗凝剂透析方案。
9. 出血的预防和治疗：
推荐意见15： 出现肾脏破裂、颅内出血、消化道大出血、肺部出血、阴道出血等出血情况时以内科治疗为主。内科治疗效果不佳，有介入治疗适应证者可行介入止血治疗。
推荐意见16：当患者血小板计数≤20×109/L伴出血倾向时，建议输注血小板悬液。有活动性出血时，即使血小板计数为20×109/L～50×109/L， 也应输注血小板悬液。
10. 综合救治：
推荐意见17：患者出现ARDS、意识障碍、MODS等危重症表现时，建议在二级医院ICU或三级医院治疗。
六、出院标准
1. 主要症状消失，可下床活动，无缺氧表现，尿量基本恢复正常。
2. 血常规正常或仅有轻度贫血，尿常规正常或仅有少量尿蛋白，生物化学指标基本正常，心电图大致正常。
七、待解决的问题
1. 16岁以下和60岁以上人群的疫苗接种。
2. 汉坦病毒的临床快速检测方法。
3. 血管损伤及血管渗漏的发生机制。
4. HFRS难治性休克的治疗方法。
5. 肾脏损伤修复的治疗方法。
6. HFRS肺损伤的机制，以及如何提高呼吸衰竭的治愈率。
7. HFRS凝血紊乱的发生机制，以及如何减少内脏出血发生率。
本资料由朱明恕主任医师根据《肾综合征出血热防治专家共识》（2021）编写，本共识刊登于《中华传染病杂》2021年第5期。
-END-
声明：①本公众号原创发表的文章，任何个人、媒体、网站如需转载，须在文首位置注明转自“CACLP体外诊断资讯”。②媒体合作：021-52258212
↙点击“阅读原文” 查看CACLP 2022展商名录