新闻动态丨金维刚就过度医疗、欺诈骗保等问题作分析解答

编者按：日前，中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院研究员金维刚接受记者采访时，对防范异地就医过程中的过度医疗问题、根治医保欺诈骗保问题等作分析解答。

联合监管 防范异地就医过程中过度医疗

人民网北京1月27日电 （记者乔业琼）据国家医保局消息，2021年12月，全国跨省异地就医直接结算工作取得显著成效。已实现全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖；每个省份均至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

近年来，随着异地居住、异地退休、异地工作人口的大量增加，特别是同子女随迁的老年人群体越来越庞大，对异地就医直接结算提出了更高需求。

金维刚表示，在推进医保异地结算方面取得的进展主要体现在以下几个方面：一是覆盖全国的住院费用跨省直接结算系统运行平稳，日益成熟；二是国家平台有效备案人数不断增加，受益面不断扩大；三是通过开展医保异地结算，有利于促进医保标准化建设；四是有利于逐步提高医保统筹层次。

“需要注意的是，要加强联合监管，防范异地就医过程中的过度医疗，确保医保基金安全。”金维刚说。

揪出欺诈骗保“硕鼠” 守牢百姓“救命钱”

国家医保局的数据显示，2018年至2021年10月，国家医保局等相关部门共追回医保基金约506亿元。2021年，国家医保局分批曝光了58起典型案例，仅最新一批曝光的典型案例，涉及骗取医保基金达1200余万元，监管形势严峻迫切。

为加强医保基金使用监管、切实维护医保基金安全，2021年初，国务院颁布了我国首部医保监管方面的法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律的状况。

随后，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相继施行，为医保部门开展基金监管工作提供了依据与支撑。

为加强医保基金案件行刑衔接，2021年11月，国家医保局还与公安部联合印发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，提出了具体要求和做法。

通过严厉打击医保领域违法违规行为，2021年全国医保部门共检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金超230亿元，曝光案件7万起。

根治医保欺诈骗保的难点在哪里？金维刚认为，主要体现在几个方面：医保基金支出数量庞大，因欺诈造成的损失不断扩大；随着医保待遇提高，患者个人支付占比减小，对医疗费用的敏感度降低，不法分子实施欺诈的可乘之机增大；参保人数大幅度增加，人员构成复杂，对参保人就医行为的监控难度大；基层医疗机构管理松散，对其医疗服务行为监管难度大。

面对上述情况，应如何维护好医保基金安全？金维刚表示，要坚持标本兼治，不断完善医保反欺诈机制。加强医保法制建设，包括健全相关法律法规体系，从行政处罚、民事责任、刑事责任等三个层次依法明确对医保欺诈行为予以严厉处罚的规定；采取具有针对性的反欺诈措施，例如完善医保信息系统，开发并推广专业化的医保欺诈识别系统；建立专门的医保反欺诈机构，并配备相应的专业人员。

当前，我国的医保制度改革仍在持续推进。站在新一年的起点，人们期待着更多改革的“猛料”出台。围绕增强保障能力、降低群众负担，我国的医疗保障网正在越织越密。

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来源｜人民网

编辑｜王斯禹

审核｜郑杰欣

说明｜图片素材来自于阳泉市医保局微公众、网络等

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