关幼波系列｜抢救急性黄疸型传染性肝炎昏迷一例
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急性黄疸型传染性肝炎昏迷病例
刘某某,女,27岁,已婚,工人。患者于1962年2月4日晚突然上腹部疼痛伴有恶心呕吐，吐出物为食物残渣。
当晚来门诊治疗未见好转。7日下午腹疼加重,剧痛时在床上翻滚,曾服舒肝丸稍有好转,8日解水样稀便数次,腹痛持续不愈。12日神智欠清,全身发烧,巩膜发黄,右上腹部有压痛,肝大在肋缘下2公分,脾未触及。即入某医院诊断为胆道蛔虫病合并胆道感染。
入院后腹痛持续,黄疸加重,黄疸指数100单位,胆红质13毫克%,体温40°C,白血球28 000。于2月15日手术,但术中发现胆囊、胆管无异常,亦未见胆道有结石及蛔虫,但见肝脏高度肿胀充血,肾脏亦肿胀充血,脾不大, 肝活体组织检查诊断为急性传染性肝炎。
术后病人神昏高烧,全身有散在性大小不等之出血点及瘀斑,阴道大量流血，大便下血。血液检查:黄疸指数125单位,胆红质13.5毫克%,脑絮(+++) 麝絮(+++),麦-丙转氨酶320单位,凝血酶元时间(何惠氏法)27分钟,非蛋白氮150毫克%,二氧化碳结合力69.4毫升%,氯化物250毫克%, 血培养有类大肠杆菌。
初步诊断为急性黄疸型传染性肝炎、败血症、急性肝肾功能衰竭(肝昏迷？尿毒症?)。当即给予金霉素、四环素、青霉素、链霉素、凝血质、维生素、葡萄糖、胆碱、丙酸睾丸酮等抗菌和保肝治疗，并用过一般剂量的氢化考的松两天,但病情未见好转。仍继续恶化,曾一度出现呼吸微弱,血压下降,脉搏几不能触及,经西医抢救及灌服独参汤后,稍有好转。
于2月17日请中医会诊。会诊记录:患者周身发黄,神智半昏,鼻鼾大作,高烧不退,全身紫斑,阴道下血,大便漆黑,四肢浮肿,小便微黄,舌红苔黄厚垢腻,脉微细如丝。
辨证属肝胆湿热,蕴结于内,弥漫三焦,蒙闭心包,同时,邪热迫血妄行,血去过多, 阴血虚绝,阳气失附,脉微欲绝,已露元气欲脱之象。治宜扶正固脱,滋阴回阳,清热止血,清宫开窍。
处方:西洋参三钱,麦冬五钱,杭芍一两,当归四钱,生地五钱,肉桂三分,生甘草钱半,金银花一两,阿胶珠、侧柏炭、地榆炭各三钱,川连炭、胆草炭各钱半,茵陈、茯苓各五钱，藿香一钱，菖蒲、远志各三钱,水煎,童便一小杯兑服。先用高丽人参五钱,煎汤频频小量灌服。
2月19日:服二剂后,神清鼾消,出血渐止,身黄见退,但仍口干唇裂,舌绛无苔,脉沉细,病情未脱险境。拟前方加党参五钱,伏龙肝二两(煎水去滓,用此水煎上药)。
2月23日:服上方二剂后,身黄大退,出血已止,惟言语不利,反应迟钝。血液检查:黄疸指数25单位,胆红质1.8毫克%,非蛋白氮29毫克%,氯化物549.9毫克%。病情显见好转,邪热渐退,而正气仍虚,治宜扶正祛邪并重:处方:西洋参钱半,天麦冬各三钱,杭芍一两,石斛五钱,花粉三钱,于、白术各三钱,茯苓五钱,川贝母四钱,金银花、茵陈各一两,丹皮三钱,地丁五钱,藿香、钩藤各钱半,僵蚕一钱,菖蒲、杏仁、橘红各三钱,羚羊粉二分(兑服)。
2月28日:续服上方五剂后,病情已基本恢复。后去西洋参和羚羊粉,作善后调理,至3月5日各种化验检查均基本正常。
按语
患者初诊时辨证所见,系由于肝胆湿热,蕴结于内,弥漫三焦,故见身黄苔腻;蒙闭心包,故见神识昏沉;邪热入血,故见紫斑出血。同时病已缠绵日久,以致气血虚亏,正气不支,加以血去过多,阴血虚绝,阳气失附,脉微欲绝,倾刻有亡脱之变。针对以上病情,考虑到邪虽猖獗,而正气已濒亡脱,故宜扶正固脱为主,稍佐祛邪。
处方中先以人参煎汤频频小量灌服,又仿生脉散、四物汤之意,以西洋参、麦冬滋阴复脉,以生地、当归、杭芍补血养血,再佐以一味肉桂,培补命火,潜纳浮阳。同时由于邪热迫血妄行,因出血不止,则徒补无益,故取童便、侧柏炭、地榆炭、川连炭、胆草炭等清热以止血。再者湿热正盛,方兴未艾,以茵陈、金银花、茯苓、藿香等清热利湿,湿热蒙闭心包,以菖蒲、远志开窍醒神。
病人服上方后,症情即明显好转。复诊见有言语不利,反应迟钝。故在上方中加钩藤、僵蚕,又恐热邪深伏,余热不清,故用羚羊粉以彻其余热。患者经中西医及时抢救,而得转危为安。急性黄疸型传染性肝炎,中医多属于阳黄的范畴,系由湿热蕴郁所致。然而对其治疗,则必须根据病情分析邪正相争的情况,灵活掌握。如本例邪气虽盛,但正虚已极,按正复则邪自除的原则,故以扶正为主,佐以祛邪,因而取得明显效果。
请在医生指导下用药。
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