“凯撒三角”对国内健康保险经营的启示

保观 | 聚焦保险创新

作者介绍：

朱爱华，前海再保险保险研究院副院长。高级经济师，主治医师，医学硕士，经济学硕士，美国寿险管理协会寿险管理师（FLMI），再保险管理师（ARA）。“重疾前症”保险责任发明人。

前海再保险， 2016 年12 月5 日在深圳前海成立，注册资本30 亿。国内首家国有资本控股的混合所有制再保险公司，提供财产与意外险再保险、人寿与健康险再保险，投资和咨询业务等产品和服务。公司年保费收入近130亿，全球再保险公司排名32位，连续7年获得贝氏“A-”评级。

国内人寿和健康保险行业纷纷在研究和推崇海外的管理式医疗（Managed Care）模式，认为它是未来国内健康保险发展的方向，并积极投入客户健康服务和健康管理中，为客户提供越来越丰富的、贴近客户健康需求的服务。

本文借助“凯撒三角”模型，深入剖析管理式医疗的真义，探究保险公司经营客户健康风险的深层次思考，为保险公司的转型发展提供有价值的建议。

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“凯撒三角”模型的来源和含义

顾名思义，“凯撒三角”模型来源于美国凯撒集团的健康保险业务实践。美国凯撒集团（Kaiser Permanente Group）成立于1945年，是一家非营利性的“健康维护机构”。其早在1930年代就开始为加州沙漠中修建水坝的工人提供预付医疗保障服务，已经有近百年的历史。这家企业作为管理式医疗的典型，健康保险+医疗+健康管理的典范，被众多的国内人寿和健康保险公司学习和研究。同时它也是如健康维护组织（HMO）、综合健康管理（Integrated Health Care）、高质量健康照护（Quality Health Care）等的代表，用高效的管理让客户在缴付较低保费的同时获得高质量的医疗和健康服务。作为凯撒医疗精髓的“凯撒三角”模型却没有引起国内的关注，“凯撒三角”模型（Kaiser Triangle Model）揭示了管理式医疗的本质。“凯撒三角”模型的示意图如下。

图1：“凯撒三角”模型示意图[1]

“凯撒三角”模型将健康异常人群按照服务需求分为三个层次，并为每一类保障群体制定了相应的健康管理服务策略。

图形中的最底部的第一层为有长期慢性健康异常状况的人群，人员的数量比例为70-80%，对应的风险管理措施为支持该组人群进行自我管理；第二层为高风险人群，人员的数量比例为15%，对应的风险管理措施为支持该组人群进行自我管理；顶部的第三层为高度复杂病例，人员的数量比例为5%，对应的风险管理措施为支持该组人群进行个案管理。[1]

Kaiser Permanente依据该模型，广泛使用人群的健康和医疗数据及其跨专业医疗实践经验，对承保人群的综合健康管理。进行人群风险分层，对大多数的低风险人群强调预防和自我管理，对疾病人群采用疾病管理，对有复杂病情和需求的患者客户进行病例个案管理。

1.“凯撒三角”模型的起源

“凯撒三角”模型来源于凯撒集团的业务实践，但并不是凯撒集团公司发明了“凯撒三角”模型理论，而是由研究社会医疗健康保障的学者、专家对凯撒医疗的经营实践深入研究后，总结出的医疗健康保险经营管理的模型，并贴上了“凯撒”的标签，在医疗健康保险的研究领域广泛引用。

最早提出根据客户健康服务需求提出分类管理的是一批研究健康保障的学者，包括Feachem RGA 、Bodenheimer T、 Wagner EH Goodwin N、Chris Ham等在2002年开始对凯撒医疗和英国的国家健康保障系统（NHS）进行比较研究，对整合健康管理的持续研究，提出了客户分类进行健康需求管理，并不断对该分类进行提炼和总结，最终总结出了“凯撒三角”模型。[2][3][4][5][6][7][8]也有一些学者将“凯撒三角”模型称为“凯撒金字塔”模型[9]，“凯撒三角”模型的基础展示是用一个分成三层的三角形来表示人群健康需求的不同层次和数量。

在美国健康保险行业内，虽然参与者都在应用这个模型指导经营，但由于是对客户区别对待，提及这个用语会引起不必要的纠纷，所以健康保险公司包括凯撒医疗在内都不会在其展示中使用“凯撒三角”模型的词汇，处于秘而不宣的状态，在这么做但不说。但这恰恰是健康保险公司客户健康风险管理的精髓所在，是管理式医疗的真谛。

在实践中，Kaiser Permanente将其关注的焦点从那些长期患病、病情最复杂的“三角尖”的人群转移到了它所承保的所有人群身上。利用其全系统电子健康记录提供的数据来了解成员的健康需求和健康情况分布，提供一系列针对不同个人和人群需求的干预措施，并在他们患病时给到准确的治疗。

2.“凯撒三角”模型的两种版本

目前在研究领域使用的“凯撒三角”模型有两种不同的版本，不同的学者专家有不同的理解，还没有完全统一，Kaiser Permanente也没有进行解释和澄清。

“凯撒三角”模型有两种分类类型，一种是把它用于所有的客户群体，包括健康人群和非健康人群，将所有人群分为三层。[10]

如图2，将无疾病的健康人群分为第1层，针对性提供自我管理的支持服务；将患有慢性疾病和具有慢性健康风险的人群放在第2层，针对性提供慢病管理、疾病预防服务；将患有严重复杂疾病的人群放在最顶端的第3层，为这类客户人群提供个案管理服务。

图2：包括所有人群的三层“凯撒三角”模型

第二种是将出现了某种慢性疾病和风险状况之后的客户群体分为三层，三层中不包括健康的客户群体。[1]在健康异常的群体中，将有长期慢性健康异常的人群分为第1层，针对性提供自我管理的支持服务；将有重大疾病患病高风险的人群放在第2层，针对性提供慢病管理、疾病预防服务；将患有严重复杂疾病的人群放在最顶端的第3层，为这类客户人群提供个案管理服务。

图3：非健康人群分三层的“凯撒三角”模型

这个模型是将更广大的健康人群群体放在这三层之外，健康人群开展健康促进，实际是将所有人群分为了四层。

这两种分法都对健康险的经营有较好的指导作用，其核心的指导思想是一致的，作者更倾向于应用第二种分类方法。 

在保险公司的实践中，各家保险公司对客户分类的做法也不尽相同，例如美国威鹏(WellPoint)，现在的安森健康保险公司（Anthem）的前身，就是将客户分为5类。

图4：威鹏的5类客户分类图（资料来源：威鹏公司公开业务介绍）

虽然分法和分层数量有所不同，但模型背后的逻辑是相同相通的。 

模型经过不断充实和完善，后来又在模型中增加了一条分隔线，即上图中从左上到右下的分割线，这条线揭示了自我管理和专业照护的关系。[1]在线下部分是要进行自我健康管理的部分，线上部分是需要专业照护的部分，对健康保险的经营管理也有非常重要的指导意义。

图5：带管理方式分割线的“凯撒三角”模型

这条线背后的含义是：线的左下方为自我健康管理，右上方为专业医疗和康护管理，并且在三个层次的人群中的比重是不同的，第1层中自我管理占据绝大部分比重，表示针对这部分人群，保险公司主要的管理策略是帮助人群做自我健康管理，为客户提供各种自我管理的工具和支持，少量的服务集中在急诊等就医服务。第2层的中等风险客户中专业医疗健康服务的比重加大，保险公司要在专业医疗服务的提供和管理方面给予更多的服务。而第3层的客户，主要提供的服务集中在专业的医疗健康服务方面，保险公司给予的服务主要集中在医疗和康护服务的支持方面。

3.模型揭示健康风险管理的规律

“凯撒三角”模型揭示了如下一些健康风险管理的规律：

1）客户的风险人群分布呈正三角形形态分布，三角形从下往上风险渐次增加，最大比例的基数是健康人群，顶端高风险人群的比例最低。如何划分不同风险层次的人群，制定什么样的标准是保险公司的课题之一。

2）针对不同风险层次的人群采取不同的风险管理策略，这个区别就是到底是采用针对群体管理的方案方案，还是针对个案管理的方案，还是两者兼具的管理方案，群体管理和个案管理如何搭配是保险服务要回答的问题之一。

3）风险管理资源分配，保险公司需要根据客户健康风险的大小来分配管理的资源，大部分的服务资源和服务投入在高风险的少数人群的管理上，如何投入是保险经营的决策内容之一。 

“凯撒三角”模型的三分法和我们国内公共卫生专业领域的“三级预防”有异曲同工之处，针对不同人群使用不同的疾病预防策略是两者的共同之处，但两者也有不同。首先，出发点不一样，“三级预防”是用于公共卫生的疾病预防，“凯撒三角”是用于保险公司的客户健康风险管理，凯撒三角模型更加具体。其次，“凯撒三角”有更加量化的数字，这些数字来源于保险实践的数据，凯撒三角和保险经营的环节是契合的，它明确的保险人群的医疗负担的比例划分，能指导保险公司管理资源的分配，可以将保险理赔的客户划分为第3层次的人群，并采取相对应的管理措施。再者，“凯撒三角”将二级预防中的对象又进行了划分，分为有长期慢性健康异常的人群和高风险人群，使风险有了高低之分，更便于采取有针对性的高效率的健康风险管理措施。

图6：“凯撒三角”模型和三级预防模式对比图

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从“凯撒三角”看健康保险经营的发展趋势

“凯撒三角”模型是2000年以后出现的研究成果，是健康保险经营近百年精华的研究总结，它的出现也揭示了健康保险发展的新方向和趋势。

1.从服务提供端的风险管理向需求端的风险管理转移，聚焦客户健康风险

“凯撒三角”模型是基于客户医疗和健康需求的分类模型，是对客户端需求的分类管理，它是在健康保险的风险管理重心从医疗健康服务供给端的风险管理向服务需求端即客户端的风险管理转变的大的背景之下产生的。保险行业从以严格的就医服务网络管理为代表的HMO模式，向对医疗网络限制较为宽松的PPO、POS模式转变。

在医疗服务网络限制放松的同时，保险公司逐渐增加了对客户健康风险的管理，就产生了“凯撒三角”模型，对保险公司的客户健康风险管理有重要的指导作用。根据KFF（Kaiser Family Foundation）雇主健康福利调查报告显示，从上世纪90年代开始，客户选择从传统的首诊医生（PCP）、限制医疗网络的HMO的模式转向了对网络机构限制较为宽松的PPO、POS模式，1988年传统模式和HMO模式占比达到了89%，到2000年这一数据下降到了37%，而PPO模式达到了42%，就医网络的限制得到了大幅度的放松。[11]

图7：美国1988-2022年健康保险服务提供模式变化图[11]

保险公司的风险管理从传统的对服务网络和服务提供端的风险管理，转向了服务需求端的客户健康风险的管理，这是一个明显的转变。 

我们现今也是处于这样的一个变革时期，客户的医疗健康保障需求在发生潜移默化的变化，客户对健康保障的需求已经不仅仅停留在支付医疗费用的层面上，还希望能够从保险人处获得健康风险管理方面的建议、意见和指导等方面的支持，能够帮助客户规避、避免重大疾病和医疗事件的发生，并减小这些重大疾病和医疗事件带来的健康和财务损害。

2.保险采用双轨运营策略

随着健康保险公司经营客户健康风险的“凯撒三角”模型的提出，客户健康风险管理逐渐成为健康保险公司重点的主动管理内容之一，健康保险公司纷纷加大客户健康风险管理系统的建设，凯撒从2000年以后开始加强了客户健康保险计划和医疗健康信息的整合，为客户建立健康档案，收集来源于诊所、医院、药房、检测机构、保险理赔等的客户健康数据，并对这些数据进行整理，对客户的健康风险进行评估和分类。并依据客户健康风险的大小采取不同的策略和措施。

图8：健康保障和健康服务共同支撑健康保险的发展战略

凯撒医疗从2004年到2010年投入了40亿美元进行系统改造，建设了自有的电子医疗记录系统，HealthConnect，覆盖所有会员及全部8个区域的全部医疗和诊所，使系统在管理客户保险计划的同时也在管理客户的健康风险。有近50%的 Kaiser 会员参与在线管理个人健康信息，患者的病历在整个 Kaiser 系统中共享，降低了诊查成本和误诊误治的概率。电子医疗记录与综合数据系统使得Kaiser有能力为医疗技术、药品以及疾病预防的研究提供了依据。[12]

除了凯撒，美国其他大型的健康保险公司也在积极推进建设客户健康信息系统，WellPoint将客户健康风险管理系统的建设分成了三步走，即健康信息的收集（Collect）、充实（Enrich）、递送（Deliver）。

图9：威鹏（WellPoint）健康风险管理系统建设三步走（资料来源：威鹏公司公开业务介绍）

并不是由于凯撒集团同时拥有健康保险和医疗服务，才同时建立客户健康保险计划和客户医疗健康信息两套系统并打通。只拥有健康保险业务的公司例如WellPoint（现为Anthem）也在更新建设客户医疗健康信息系统，作为和客户健康保险计划平行运营的系统。这就揭示了现代健康保险发展的一个趋势，就是需要同时运行客户的健康保险保单系统以及客户健康风险管理系统，采用双轨运行的模式来经营和管理客户的健康保险和风险。[13]

图10：健康保险双轨运营示意图

3.客户的需求升级，向健康风险管理的需求转变

“凯撒三角”模型产生的背景是客户健康保障需求发生变化的情况下，保险机构对客户的健康需求进行分类管理是健康保险发展的一个必然结果。海外商业健康保险通过近百年的发展，纵观其发展历史，保险客户对健康保险的需求及期待的作用在发生潜移默化的变化，有以下的一些阶段。

1）互帮互助功能，健康保险也是产生于这种互帮互助的需要。

2）医疗支付功能，使健康险具有了横向的保障能力。

3）健康储蓄功能，时间维度上的保障使健康保险具备了纵向保障功能。

4）健康福利功能，使健康保险向满足个性化的服务功能转变。

5）风险管理功能，对参保人的健康和疾病风险进行评估，帮助参保人消除患病风险隐患，及早进行疾病的诊断和治疗，减少疾病的负担和危害，发挥保险的防灾减损的功能。(13)

图11：保险客户健康保障需求衍变示意图

客户对健康保险所期待的作用在进入二十一世纪后发生了变化，希望健康保险可以给他们提供真正的健康保障，而不是仅为健康财务保障，他们希望保险可以提供有效的疾病预防、健康管理、慢病管理等的功能，切实达到保护健康的目的。在这样的情况下，保险公司就需要针对不同健康状况的人群，为他们提供不同的服务，自然而然地就产生和形成了“凯撒三角”模型。这也是我们国内目前现阶段客户健康保障需求发生升级和转变的一个逻辑所在，所以在现阶段给国内健康保险行业介绍“凯撒三角”模型有特别的意义，可以帮助行业开展深入思考和研究，探讨健康保险转型的目标和方向。

4.健康风险管理分三段式开展

对客户的健康需求和风险进行分类的目的是要对客户的健康风险进行有效管理，所以在提出“凯撒三角”模型的同时，也提出了针对每个层次的客户的健康管理策略和措施，并对各个策略和措施进行了总结，提出了保险行业使用的三类健康管理方法，即有支持的自我健康管理（self-management）、疾病管理（disease management）和个案管理（case management），如果从群体、团体和个体的角度来看，可以分为对整个群体的群体健康管理，对分类团体的团体健康管理，以及针对每个个体的个案管理。这两种分类方法是对应的。

1）有支持的自我健康管理，就是针对人数占保险人数70-80%的健康、无疾病群体的管理，这部分的人群数量占比大，主要的管理策略是为群体提供自我健康管理的各种工具和支持，推动群体进行健康促进和疾病预防，例如提供健康教育、运动、营养饮食、生活方式、免疫预防等的知识、管理工具和支持，这些知识、管理工具和支持是以开放的方式放在群体可及的电话服务平台、网络平台、APP等上面，由客户群体根据需要调取和使用，保险公司也不一定为这些使用进行记录和管理。

2）疾病管理，即针对保险群体中的有特定疾病或有长期健康风险状况的分类团体的健康管理。这类分类团体管理，除了为他们提供有针对性的疾病管理知识、工具、咨询以外，也会根据个体的严重程度和需求提供个性化的健康管理服务，例如为其建立健康服务和管理档案，个性化地提供就医、用药、康复等的指导，并且对疾病和风险状况、健康指标、治疗、健康管理状况等进行记录和信息档案管理。

3）个案管理，针对有复杂、有重大疾病病情的客户个体，保险公司会提供一对一个案的管理，管理的主要目的是帮助客户个体获得好的、及时有效的医疗治疗服务，减少病情发展加重的风险，减少疾病的后遗病症，减少医疗费用和负担。这些个案管理也需要保险公司为个人建立医疗和健康档案，记录疾病治疗、管理服务的信息和数据，并且通过系统平台，有效管理客户治疗、用药、康复的过程，是客户的治疗更加有效率。

5.在“凯撒三角”基础上发展出整合健康风险管理的概念，并被健康保险公司广泛使用

在“凯撒三角”模型提出之后，在此基础上发展出了“整合健康风险管理（integrated health Risk management）”的概念。“凯撒三角”很少被行业公司提及，但整合健康风险管理的理念已经被广泛使用和推广。整合健康风险管理的概念也有宏观和微观两个层次的理解和应用，其中宏观的健康风险管理概念和凯撒三角的理念是一致的。[1][14]

宏观理念将客户群体进行风险分类，并针对不同程度风险的客户采取不同的健康管理策略和措施；微观理念针对个人的综合健康风险管理，这个是保险公司在宣传中通常使用的概念，即为客户提供全方位、全生命周期的综合性的健康管理服务。全方位的服务包括健康促进、疾病预防、检测、医疗用药、康复、居家康护等健康相关的整体性的服务。

图12：整合健康管理的6个整合流程[14]

6.保险公司提供的健康管理服务从碎片化连接向系统化的管理转变

海外成熟健康保险市场中提供健康管理服务的发展经过，也是经历了从碎片化到整体服务的过程。健康管理服务提供内容和方式在转变，保险公司提供健康服务从服务连接（Linkage），到服务协调（Coordination），再到完全整合服务（Full Integration）进行一体化管理。[14]

1）碎片化的服务，凡是对健康有帮助的服务，客户有需求的服务都可以提供。服务的主要目的是提升产品和销售的竞争力，增加公司的服务吸引力和品牌影响力，服务对业务质量、客户健康风险的影响、对理赔和死差的影响大小难以评估。我们目前的保险行业的健康管理发展尚处于这一个阶段。 

2）提供有目标的健康管理服务，提供的服务是有明确的服务目标，例如服务于糖尿病、高血压、防癌等等目标。针对抹一些有特别疾病和健康风险的客户，提供有利于该疾病和风险的服务，可以监控和计算服务对理赔发生的影响，但是需要较长的时间和积累才能看到结果。 

3）服务于保险死差健康管理服务，降低死亡率、大病发生率、门诊住院发生率和费用的服务。找到了能够有效降低客户健康风险，减少保险事故发生率的健康管理服务内容项目和方式，并持续推动，并能看到明显的效果。服务内容和项目的确定，可以用从理赔反推的方式结合疾病预防的医学实践来实现。这个阶段就是健康保险要追求的理想阶段，这个阶段可以为客户提供整体的健康保障解决方案。

图13：健康管理服务集成的强度示意图[14]

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“凯撒三角”对我国健康保险经营的启示和指导作用

健康保险发展和社会经济发展情况、社会保障制度等众多因素密切相关，有其自身发展的规律。“凯撒三角”是在发展较为成熟的商业健康保险市场上形成的理论模型，虽然有它特定的经济发展、社会保障、法律体制环境，但它还是对正在发展中的其他国家地区的商业健康保险的经营有重要的指导作用。“凯撒三角”模型就是商业健康保险在发展了百年左右所形成的产物，其发展也在逐步的升级完善中，并逐渐接近健康保险经营的真谛。西方发达国家以及发展中国家也正在汲取其经验发展的营养，更好地建设各自的商业健康保险和整体的社会保障体系。 

“凯撒三角”模型对国内健康保险经营有诸多启示，分析模型背后的深刻含义会给我们现阶段的商业健康保险的发展、转型、升级有巨大的指导意义，帮助业界摆脱发展的困惑，少走弯路，快速找到发展方向，并指导行动。

首先，“凯撒三角”揭示了保险公司进行死差管理的真谛。即从整体客户的健康风险管理中获取承保利润。客户的风险由低到高呈底部大顶部小的三角形构成结构，三角形不同层次的客户的健康风险程度不同，医疗和健康需求不同，管理的策略和措施不同，获得的管理效益也不同。其次，客户健康管理是一个动态风险管理的过程。客户的健康风险是变化的，随着年龄增加、发生疾病，风险会增加，应用科学合理的健康管理可以降低客户风险增加的程度和进度，不同阶段客户风险管理的收益是不同的。[14]第三，保险公司给客户提供的应该是综合性的、分类的管理。包括对整个人群的分类综合管理，也包括对分类个体的综合性的健康管理。

国内健康保险可以在“凯撒三角”模型的启发下，推动健康保险的发展转型。

1.提供综合性健康管理服务，丰富保险产品服务责任

“凯撒三角”模型既是客户群体健康需求分类管理的模型，也是对客户全面健康保障需求的一个总的概括。这些需求中既包括医疗检查、医疗治疗、门诊、住院、医药等的保障需求，也包括像疾病预防、自我健康管理、慢病管理、康复护理、临终关怀、心理健康等方面的保障，是一个全面的医疗和健康保障模型，在不同健康阶段给不同保障需求的人员提供不同的服务内容。

目前我国的商业健康保险的保障内容尚局限在为在医院范围内的医疗相关服务提供保障，而在医疗以外的，例如疾病预防、自我健康管理、慢病管理、康复护理等内容，尚难以成为健康保险保障责任的一部分。从文字上剖析，是名副其实的医疗保险，而不是健康保险，尚没建立为健康提供保障的成熟保险模式。目前国内在医疗保障开发上已经走到了极致，有针对特药、特殊疗法、特别高费用、特殊疾病、罕见病等提供保障，在医疗相关保障方面的空间已经比较狭小了，健康保险需要开辟第二战场，围绕“健康”保障创新发展。

目前阶段需要全行业共同研究，拓宽思路，在医疗保障之外积极寻找健康保障中的断点，并围绕这些健康保障断点构建商保健康保险产品和生态体系。这些健康保障的断点包括疾病预防、自我健康管理、慢病管理、康复护理、居家康护等，可以向海外发展历史更长的市场学习。

2.采用主动的方式对客户健康风险进行管理

转变目前的经定价和核保后，在承保期间很少对客户的健康风险进行管理的模式，转变为主动为客户提供健康风险管理的模式，并将管理的过程和保险责任相联系。在管理过程中利用保障奖励的手段来鼓励客户进行积极主动的健康风险管理。例如针对重大疾病前期的高风险病症设计保险责任，如果客户积极应对并去除了重大疾病危险病症的话，可予以保障的奖励。目前市场上出现的重疾前症保障责任的做法值得鼓励推广，针对癌前疾病的积极筛查和及时治疗可以有效降低癌症的发生。美国HEDIS的数据表明，由于美国保险公司普遍将宫颈癌筛查作为保险责任之一，多年以来，保险客户宫颈癌筛查比率始终维持在70%以上，这就导致美国近30年来的宫颈癌发生率下降了50%，[16]健康保障责任的设置带来了保险公司、客户以及检测服务提供者多赢的结果。找到一批这样的健康保险保障责任，会极大拓宽健康保险保障的空间，同时提升商业健康保险的经济效益和社会效益。

对客户健康进行主动管理有许多基础性的工作要做，例如为每个客户建立健康档案，对客户健康风险进行分类管理，为不同类型的风险客户分配相应的管理资源，提供适合的风险管理手段和支持。

3.启动客户服务管理体系和系统平台改造

要想按照“凯撒三角”模型的方式进行客户的健康需求分类管理，在目前国内多数保险公司的管理体系下是非常难实施的，需要启动对客户服务管理体系和系统平台改造。

要增加客户健康风险管理，首先需要为每个客户建立各自的健康档案，健康档案能接受来自内部理赔、医疗系统、客户等的医疗和健康信息，在获得这些信息的后通过系统健康风险评估和监测平台的判断，针对该客户的健康服务和支持措施。

凯撒集团的KP HealthConnect系统平台通过电子方式将成员与其医疗保健团队、个人健康信息和相关医学知识连接起来，以促进综合医疗保健。会员可以完成在线健康风险评估，收到关于行为干预的定制反馈，参与健康行为改变计划，并选择是否将结果发送到HealthConnect，以便与医生沟通。为了让患者更充分地参与到他们的健康管理中来，医生和工作人员鼓励他们注册在线服务。健康计划成员使用一个名为My health Manager的门户网站，跟踪电子病历中的医疗信息，查看医生访问历史和预防性护理提醒、安排和取消预约，以及重新开具的处方，并向护理团队或药剂师发送电子信息。[12]凯撒的做法值得借鉴。

4.体系化地开展健康服务的标准化建设

要按照“凯撒三角”模型的方法对保险客户进行健康风险管理，首先要推动针对健康服务体系的标准化建设，有了标准化的顶层设计，可以使健康风险管理服务按照特定的轨道发展，减少发展的弯路。同时聚集全行业的力量，将服务力量集中于影响死差的风险管理，培养合格的服务供给方，并快速积累风险管理的数据，取得健康管理的效果。

这些标准贯穿整个服务的过程、流程，从建立标准化的客户健康档案，到客户健康风险分类标准、标准化的服务内容和质量标准，以及服务提供商标准和服务评价标准等等。

图14：体系化建设健康管理标准

对应到“凯撒三角”模型，主要要建立两大类标准。

1)一个是要建立模型中三个层次的之间的划分标准，特定的疾病病症和风险状况可以作为划分不同层次风险的标准，1、2层之间可以用慢病和特定风险状况作为划分标准，2、3层之间可以使用“重大疾病前高风险病症”（重疾前症）作为划分标准。制定划分不同层次风险的关键，就是找出上述的重大疾病前高风险病症、慢性疾病和风险状况的列表，用是否属于列表中的疾病和状况来判断风险的层次。[17]

图15：利用重疾前症进行风险客户分类示意图[17]

2)另一个是要建立针对三个层次客户的标准化的服务目录，不同客户管理的方式、目标和内容不同，需要针对不同的风险状况，制定针对性的服务内容、方式和手段，并且把这些服务项目标准化，在此标准化的基础上管理服务提供、服务数据、服务质量、服务评价等工作。中国保险行业协会和中国健康管理协会联合发布的《保险机构健康管理服务指引 第2部分：服务内容》中提出的健康管理服务“矩阵模块分类法”可作为设计标准化服务目录的工具和依据。[18]

图16：健康管理服务“矩阵模块分类法”模块代码表[18]

参考文献

1. WHO Regional Office for Europe. Integrated care models: an overview, Working document. Nick Goodwin, Viktoria Stein, International Foundation for Integrated Care; Altynai Satylganova, WHO Regional Office for Europe; 2016. Page 15.

2. Feachem RGA, Sekhri NK, White KL. Getting More for Their Dollar: A Comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente. British Medical Journal. 2002;324:135–41.

3. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. “Improving primary care for patients with Chronic Illness” JAMA 2002; 288: 1775-9; p. 1776-1777.

4. Goodwin N, Shapiro J. The road to integrated care working. Health Services Management Centre, University of Birmingham; 2001.

5. Ham, C., York, N., Sutch, S. and Shaw, R. (2003), Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data, British Medical Journal, 327: 1257-60.

6. Ham, C (2005), Lost in Translation? Health Systems in the US and the UK, Social Policy and Administration, 39: 192-209.

7. Ham, C. (2006) Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser Birmingham: Health Services Management Centre.

8. Chris Ham and Debra de Silva. Integrating Care and Transforming Community Services: What Works? Where Next? Health Services Management Centre, University of Birmingham. 2009.

10. Jenny Tennigkeit, Tim Feige, etc. Structured Care and Self-Management Education for Persons with Parkinson’s Disease: Why the First Does Not Go without the Second—Systematic Review, Experiences and Implementation Concepts from Sweden and Germany. J. Clin. Med. 2020, 9(9), 2787.

11. Kaiser Family Foundation. Distribution of Health Plan Enrollment for Covered Workers, by Plan Type, 1988-2022.KFF. 2023.

(https://www.kff.org/report-section/ehbs-2021-section-5-market-shares-of-health-plans/attachment/figure-5-1-18/)

12. Robert N. Charette. Kaiser Permanente Marks Completion Of Its Electronic Health Records Implementation. IEEE Spectrum 2010.

(https://spectrum.ieee.org/ Kaiser Permanente Marks Completion Of Its Electronic Health Records Implementation - IEEE Spectrum) 

14. Brigid Pike, Deirdre Morgan. The integration of health and social care services. Health Research Board. 2014.

15. Roger G Kathol, Rebecca Perez. The Integrated Case Management Manual. Case Management Society of America. 2010.

16. ACS. National Center for Health Statistics (NCHS), Centers for Disease Control and Prevention, 2022.

(https://cancerstatisticscenter.cancer.org/?_ga=2.141989623.411050675.1686117374-117701949 4.1686117364#!/)

17. 朱爱华，李明. 保险机构健康管理服务指引 第3部分：风险分类. T/IAC CHAA 39.3-2020. 中国保险行业协会，中国健康管理协会. 2020.

18. 朱爱华，李明. 保险机构健康管理服务指引 第2部分：服务内容. T/IAC CHAA 39.2-2020. 中国保险行业协会，中国健康管理协会. 2020.