学习笔记：药物更新换代，有效的抗乙肝老方案亦须调整？
引言：
抗乙肝病毒治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，
减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，
延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，
改善患者生命质量，延长其生存时间。
对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。
何为临床治愈？
临床治愈(或功能性治愈)：
停止治疗后，仍保持HBsAg阴性(伴或不伴抗-HBs出现)、HBV DNA检测不到、肝脏生物化学指标正常。
但因患者肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生肝细胞癌的风险。
推荐的一线药物
各国指南从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑，均推荐的，核苷（酸）类似物[NAs]类抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎CHB的一线用药：
恩替卡韦（ETV）
富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)
富马酸丙酚替诺 福韦（TAF）
NAs的选择
初治患者，应首选强效低耐药药物(ETV、TDF、TAF)治疗。
不建议ADV和拉米夫定用于HBV感染者的抗病毒治疗。
对于使用非一线NAs无效或耐药的换药策略，指南阐述得非常清楚：
正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。
应用ADV者，建议换用恩替卡韦、TDF或TAF；
应用拉米夫定或替比夫定者，建议换用TDF、TAF或恩替卡韦；
曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用TDF或TAF；
曾有ADV耐药者换用恩替卡韦、TDF或TAF；
联合ADV和拉米夫定/替比夫定治疗者，换用TDF或TAF。
目前正在使用非一线NAs类药物且有效的患者，如何规范地调整为一线NAs类药物。
专家共识推荐意见共8条， 1-3条是针对非一线NAs单药治疗患者， 4-8条是针对不同方式的非一线NAs药物联合治疗患者。
1.ADV单药治疗患者：
建议调整为恩替卡韦或TAF治疗
无肾病风险者也可调整为TDF。
如果使用ADV治疗病毒处于可检测出的患者，需考虑是否有病毒变异及ADV耐药风险，如果存在ADV耐药位点变异，应优选恩替卡韦治疗。
2.拉米夫定单药治疗患者：
建议改用恩替卡韦或TDF或TAF治疗。
3.替比夫定单药治疗患者：
建议改用TDF或TAF治疗，其中病毒应答好的也可以改用恩替卡韦治疗。
4.ADV应答不佳联合拉米夫定治疗患者：
建议改用恩替卡韦或TDF或TAF，
其中改用恩替卡韦的患者仍应答不佳者可以改用或联合使用TDF或TAF ；
改用TDF或TAF的患者仍应答不佳可以联合使用恩替卡韦治疗。
5.拉米夫定耐药联合ADV治疗患者：
建议调整为TDF或TAF治疗。
对于年龄较大，伴有高血压、糖尿病等肾损害风险较大的患者首选TAF治疗；
也可以先改用恩替卡韦治疗，并密切观察，如出现病毒突破再改用TAF。
6.初始拉米夫定联合ADV治疗患者：
建议调整为恩替卡韦或TDF/TAF单药治疗。
7.替比夫定耐药联合ADV治疗患者：
建议改用TDF或TAP治疗。
8.恩替卡韦联合ADV治疗仍应答不佳患者：
当前可建议改用恩替卡韦联合TDF或TAF治疗，对于调整治疗后能持续维持完全病毒学应答，经巩固治疗一段时间后可以考虑调整为TDF或TAF单药治疗，并密切随访观察。
参考文献：
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会
非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识.中华医学会肝病学分会肝炎学组、中华肝脏病杂志.中华肝脏病杂志.2019年5月第27卷第5期
文/图：啰嗦
类型：学习笔记