学习笔记：G6PD缺乏症，如何避开危险药物？
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引言：
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定义葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD )缺乏症：
由于红细胞膜的G6PD 缺陷，导致红细胞戊糖磷酸途径中谷胱甘肽还原酶的辅酶-还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 (NADPH)生成减少，使得维持红细胞膜稳定性的还原型谷胱甘肽生成减少而不能抵抗氧化损伤 ，最终导致红细胞破坏并溶血的一种遗传代谢性病 。
G6PD为一组异质性疾病。是最常见的红细胞酶病。
G6PD基因位于X染色体上，该病系X-连锁遗传疾病。
患者常因食用蚕豆而发病，俗称“蚕豆病”，部分重型患者可引起新生儿期重度高胆红素血症 ，或在特定条件下 (氧化应激、食物或药物 )诱发非免疫性溶血，危及生命 。
根据1967年ＷＨＯ制定的标准，G6PD缺乏的在临床上可以分为５类：
按照红细胞G-6-PD变异型酶的活性及其临床表现可将其分为以下五类:
1.酶活性严重缺乏伴先天性非球形细胞溶血性贫血(CNSHA):
酶活性＜正常10％，接近0,无明显诱因而出现慢性溶血,药物、感染、蚕豆等可诱发急性溶血症,且发病较早,常引起新生儿高胆红素血症。
我国的香港型、台湾莲花港型均属此类。
2. 酶活性严重缺乏伴代偿性溶血:
酶活性＜10％,服药物、蚕豆和感染可诱发急性溶血。
我国的台湾客家型属于此类。
3. 酶活性轻度至中度缺乏:
酶活性10％-60％，患者的临床症状轻重不一,药物可诱发溶血。
我国的广州型、海南黎族白沙型属于此类。
4.酶活性轻度缺乏或正常:
酶活性为正常的60％-150％。
正常人的变异型B型,非洲正常黑人的变异型A型均属此型。
5.酶活性增高:
酶活性可高于正常的150％。
1969年发现一种活性增高达正常者的4～5倍的变异型(Hektoen型),无临床症状。
G6PD 缺乏症患者的酶活性主要为1-3 亚型。
图标归纳
G6PD缺乏所致溶血的主要表现为四种临床类型:
绝大多数G6PD缺乏症无临床表现。
在暴露于感染或药物后发生急性溶血。
除药物外,感染是诱发溶血的最主要的因素。
糖尿病酮症酸中毒也能诱发G6PD缺陷的红细胞破坏。
少数G6PD变异型酶活力严重缺乏,在没有感染或药物诱导下呈慢性溶血表现,但慢性先天性非球形红细胞溶血性贫血甚少见。
1.新生儿高胆红素血症
2.蚕豆病(favism)
俗称胡豆黄,是一种由于进食蚕豆后引起的急性血管内溶血性贫血。
本病因蚕豆中何种成分引起,尚不清楚。
蚕豆中含有蚕豆嘧啶、香豌豆嘧啶、异尿咪和伴蚕豆嘧啶核苷,可能是致氧化性溶血的成分,
有认为大巢豆素可产生自由基,和发病有关。
但同一地区G6PD缺陷者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆均发病,发病程度与食豆量不一定成比例。
成人发病显著低于小儿。
患者或家族中有过本病历史者,均应禁食蚕豆,但晒干、煮沸及去皮等处理后似可降低致病机会。
多数患者停止食用可自行恢复,严重病例需要输血(应避免输亲属鲜血)及肾上腺皮质激素,并积极纠正酸中毒。
3.慢性非球形红细胞性溶血性贫血(CNSHA)
是红细胞酶病溶血性贫血的泛称,其中多数病例是由于G6PD缺陷所致的慢性溶血,具有以下几点特征:
①孵育前红细胞渗透脆性试验多不增加;
②孵育后自体溶血试验阳性,经加入葡萄糖或ATP可部分纠正;
③铁粒幼细胞较多见,尤在脾切除后;
④切脾的效果不明显或无效;
⑤无异常血红蛋白血症。
4.药物或感染诱发的急性溶血性贫血
典型特征
在服药后2-3天有血管内溶血发作,一周左右贫血最严重,甚至发生周围循环或肾衰竭。
停药后7-10天溶血现象逐渐减退。
由于新生红细胞有较高的G6PD活力,因此停用药物后,随幼红细胞的代偿性增多,溶血常为自限性。
但也可不自限者,与种族及不同酶变异有关。
糖尿病、酸中毒及继发感染,均可加重甚至诱发溶血性贫血。
重复用药可再度发作。
如果间歇或持续少量用药,可发生慢性溶血。
对G6PD 缺乏症筛查阳性者，进行诊断性G6PD酶活性检测 。
推荐采用静脉血红细胞G6PD酶活性测定法或G6PD/6 磷酸葡萄糖酸脱氢酶(6PGD) 比值法进行确诊。
基因诊断也是可靠的确诊方法 ，有条件的实验室可同时开展 。
药物鉴定
部分表格内容重复，可根据不同表格内容详细品读。
药物相关性
如何使用药物
本病绝大多数有诱因诱发急性溶血，故预防极为重要。
1.群体预防
在G6PD缺乏高发地区，采用群体大面积普查或婚前、产前、新生儿脐血普查是比较有效和明智的方法，以发现G6PD缺乏者。
2.个体预防
(1)去除诱因在筛查的基础上，发给一张列有禁用或慎用药物、食物等的“G6PD缺乏者携带卡”，供医生及本人参考。
(2)新生儿黄疸者：
夫妇双方或任一方G6PD缺乏者的孕妇，于产前2-4周，每晚服苯巴比妥0.03-0.06g，可减轻新生儿高胆红素血症或降低其发病率；
分娩时取脐血作常规筛选以发现G6PD缺乏新生儿；
母产前及婴儿忌用氧化性药物或使用樟脑丸贮存衣服，母忌吃蚕豆及其制品，积极防治新生儿感染。
3.治疗
红细胞G6PD缺乏症无特殊治疗，无溶血无需治疗。
参考文献：
1.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症新生儿筛查 、诊断和治疗专家共识.中华儿科杂志.2017年6月第55卷第6期
2.葡萄糖-６-磷酸脱氢酶缺乏症研究进展.中国产前诊断杂志（电子版）.2019年第11卷第3期
3.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症.中国社区医师.2010年4月9日第5版
4.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症.中国医师进修杂志.2006年11月第29期第11期内科版
文/图：啰嗦
类型：学习笔记