离床医学：膈下游离气体，却落了大坑，发热、腹痛之谜是什么？
引言：
病例汇报
患者，女性，66岁。
主诉：上腹部疼痛2天，发热1天。
现病史：
患者自诉，2天前清晨起床后，无明显诱因下突发上腹部疼痛，以剑突下明显，持续性隐胀痛，时伴刀割样剧痛，无明显放射性疼痛，感恶心，曾呕吐胃容物1次，约100g，无血块及咖啡样物。 其在乡下独处，子女不在身边，自行服用感冒药“酚氨咖敏片”、胃药“奥美拉唑肠溶胶囊”后，较前轻微好转。 1天前，在家自觉发热，时有畏寒，无寒战，进食后腹痛明显，无咳嗽、腹泻，遂到当地私人医院就诊。输液治疗后，仍无好转，遂到我院就诊。 门诊行血化验后，以“发热待查”收住我科。 自起病以来，精神、饮食、睡眠、饮食欠佳，大便未解，小便量少，近期体重变化不详。
有风湿性关节炎，常自行在药店购买双氯芬酸钠，酚氨咖敏片，地塞米松等药物服用。
有高血压病史10余年，最高收缩压达180/100mmHg，规律服用降压药氨氯地平、依那普利，血压控制可。
患者有“胃溃疡”病史10余年，2年余前曾因上消化道出血在我院消化内科住院治疗。
平素无吸烟 、饮酒嗜好。
否认“糖尿病、冠心病、慢性肾病、慢性肺肺病”等病史；
否认“肝炎、疟疾、伤寒”病史；
否认食物、药物过敏史；
否认外伤、手术、输血史；
预防接种史不详。
T38.2℃、P112 次/分、R24 次/分、BP100/59mmHg
一般情况差，神志清楚，扶入病房，查体合作，全身浅表淋巴结未触及。
口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未触及。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
心率112次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，无局限性包块隆起，腹壁静脉无明显扩张，未见胃肠型及蠕动波。上腹腹肌紧张，剑突下压痛拒按，两侧下腹部有压痛，肝浊音界存，肠鸣音3次/分。移动性浊音若阳性。肛门指检未触及肿物，指套无染血。
双下肢无水肿。
辅助检查：
新型冠状病毒核酸：阴性。
术前四项：阴性。
血常规：白细胞:15×10^9/L; 中性粒细胞绝对值:9.56×10^9/L; 中性粒细胞百分比:89.3%; 血红蛋白:90G/L; 血小板:98×10^9/L;
肝功能：总胆红素:21.2umol/L; 谷丙转氨酶:88U/L; 谷草转氨酶:95U/L;
电解质：钠130.1mmol/L; 钾3.08mmol/L; 氯96.2mmol/L;
肾功能：尿素氮:2mmol/L; 肌酐:40umol/L;
C反应蛋白:163.2mg/L;
降钙素原:8.065ng/mL;
脑肭肽前体:730.5pg/mL; .
白介素6:320.3pg/ml;
凝血功能：血浆凝血酶原时间:14秒; 血浆纤维蛋白原含量:5.49g/L;
D-二聚体:1.9mg/L。
发热待查
腹痛待查
脓毒症
病情加剧：
入院5小时后，患者腹痛较前加剧，烦躁不安，大汗淋漓，恶心欲吐。
体检时,患者多为被动体位,表现为屈膝、不敢翻动及深吸气,全腹呈板样硬,压痛、反跳痛及肌紧张明显,疼痛主要在左上腹。
急诊完善相关检查：血常规：白细胞:20.3×10^9/L; 中性粒细胞绝对值:11.3×10^9/L; 中性粒细胞百分比:95%; 血红蛋白:88G/L; 血小板:89×10^9/L; C反应蛋白:199.4mg/L;
降钙素原:8.634ng/mL; ; 心肌钙蛋白：阴性；D-二聚体:2mg/L。
心电图、心脏彩超：未见异常。
腹部泌尿系妇科B超：1.肝脏实质回声密集声像；2.盆腔积液。腹部立位平片：
考虑急性上消化道穿孔，请普外科急会诊，转入外科进一步诊治。
剧情不如我们所愿：急诊行腹腔镜探查术：
术中探查胃前、后壁及腹腔各脏器未见脏器穿孔,
见胰腺组织水肿、体积增大、广泛出血坏死 ,腹腔内可见淡血性浑浊渗液 , 留取少许送细菌培养。
同时实验室结果回报：
血淀粉酶2230U/L, 尿淀粉酶420U/L。
术中，诊断急性坏死性胰腺炎 , 给予清除胰腺坏死组织及胰腺周围切开腹腔引流术。
术后，给予抗感染、禁食、补液加强营养、抑制胰液分泌等治疗后 ,拔除腹腔引流管 , 患者诊治明显好转。
1周后腹腔内渗液培养，结果为大肠埃希氏杆菌。
最终诊断：
急性坏死性胰腺炎，
感染性气腹，
脓毒症。
居然误诊了！急性坏死性胰腺炎误诊为上消化道穿孔！
急性上消化道穿孔常起病急、症状重、腹痛剧烈、腹膜炎体征明显 , 多数患者腹部立位平片有膈下游离气体 , 易误诊 。
70% 的急性上消化道穿孔患者腹部立位 X 线可见膈下游离气体。
正常情况下腹腔是一个无菌密闭腔隙 ,细菌多存在于胃肠道内 , 由于胃肠屏障功能而不能向周围播散。
当急性坏死性胰腺炎肠道屏障功能受到破坏时 , 导致肠道细菌和内毒素移位 , 引起严重腹腔感染。
腹腔内感染最常见病原菌为：
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
屎肠球菌
这些细菌都有产气特性。
大肠杆菌在 35℃时能迅速发酵葡萄糖、乳糖和甘露醇产酸 , 并产生大量气体 ,聚于膈下 , 表现为 X 线膈下游离气体。
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疾病概述
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溃疡穿透浆膜层达游离腹腔即可致急性穿孔,是胃十二指肠溃疡严重并发症,也是外科常见的急腹症。
通常十二指肠溃疡急性穿孔比胃溃疡多见。
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临床表现
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多数急性胃十二指肠溃疡穿孔患者较长的溃疡病史,近期症状逐渐加重。
约有10%的患者没有溃疡病史而突然发生急性穿孔。
部分患者有暴饮暴食、过度疲劳、情绪激动等诱因。
急性穿孔典型的症状是突然发生的剧烈的腹痛,刀割样,难以忍受,并迅速波及全腹部。
有时强烈刺激性的消化液沿升结肠外侧沟流至右下腹,引起右下腹疼痛,要与急性阑尾炎相鉴别。
剧烈的腹痛使患者多有面色苍白、出冷汗、肢体发冷等休克表现。患者可以清楚地回忆起剧痛发作的时间。
部分患者表现有恶心、呕吐。体检时,患者多为被动体位,表现为屈膝、不敢翻动及深吸气,全腹呈板样硬,压痛、反跳痛及肌紧张明显,疼痛主要在上腹。75%的患者肝浊音界缩小或消失,肠鸣音消失。
80%的患者直立位腹部X线片示膈下有半月形游离气体。
穿孔发生后,继发细菌性腹膜炎可引起患者发热、腹胀、血白细胞计数显著升高。
穿孔后期或穿孔较大者,可出现腹胀,肠麻痹。
腹腔积液超过500ml时,可叩到移动性浊音。
部分老年患者或体质较虚弱者,临床穿孔表现不典型,往往以脓毒血症和感染中毒性休克为主要表现。
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鉴别诊断
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胃十二指肠溃疡穿孔和急性胰腺炎均属急腹症,两者在临床表现上有许多相似之处。
严重的溃疡穿孔或溃疡穿透累及胰腺时,虽然血淀粉酶可升高,但是一般不超过正常值的5倍。
急性胰腺炎起病也较急骤,多有暴饮暴食史,突然发作上腹疼痛,疼痛剧烈并且向腰背部放射,患者常有“束带”感,早期腹膜炎不明显,检查无气腹征,血清淀粉酶超过500索氏单位。
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腹部立位片
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腹部X线检查观察横膈位置、活动度,膈下有无游离气体、液平、胃泡大小和位置,肠曲有无扩张、积气积液,肠壁间距是否增宽,腹脂线是否清楚,腹腔内有无异常阴影、髂腰肌阴影变化等。
通过腹部X线片可帮助诊断胃肠道穿孔性气腹、肠梗阻、腹腔内积液、炎症和结石。
如胃十二指肠溃疡穿孔,约80%以上可见膈下半月形气体阴影,
少数患者急诊时无气腹征,若疑及穿孔可考虑在抽尽胃液后,经胃管注入空气100ml左右,嘱患者左侧卧位数分钟,再作立位X线检查,常可显示膈下游离气体。
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腹部CT
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1.胃肠道穿孔局部管壁不规则，境界不清。周围脂肪层模糊，邻近脂肪间隙内有小气泡影。胃壁穿孔部位周围可有密度不均匀的软组织块影。
2.膈下或腹腔内散在游离气体影，此征象是胃肠道穿孔的定性诊断依据。
3.腹腔积液，广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔脓肿。CT可以对液体定性，对于新鲜外伤可以确定是否有血液游离到腹膜腔。
4.十二指肠破裂的CT特征。十二指肠腔外、右肾前间隙游离气体和/或液休积聚，右肾周明显模糊， 十二指肠扩张。
5.腹部其他脏器的复合损伤，小肠及肠系膜损伤等。
特别提示：
1.胃肠道破裂或穿孔为急腹症，主要原因有胃溃疡、创伤及胃处置检查等。十二指肠破裂或穿孔最常见的原因是溃疡病，外伤引起者少见。
2.穿孔很小或穿孔被堵塞临床症状多不典型。胃后壁穿孔不导致弥漫性腹膜炎，需要与急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别。小肠破裂导致气液腹及急腹症等临床影像表现不清。
3.对临床症状较轻，穿孔较小， X线显示膈下无游离气体的患者， CT可依据腹腔内散在游离气体做出诊断，还能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。
4.腹部手术后、输卵管造影通水术后及腹腔诊断性穿刺后，常可在腹腔内留有少量游离气体。此时CT检查如发现有此征象，应密切结合临床表现，以免误诊。
腹部CT来源：CT读片指南，化学工业出版社，作者：王亚轩，范国光主编。●
经典病例
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文献报道，膈下游离气体诊断胃肠道穿孔阳性率很高 , 平均率高达 98%。下面病例是不是其中20%呢？且看6个病例，全部答对是高手！该6个病例来源：中国中西医结合影像学杂志 2019年1月第17卷第1期，作者：袁亚峰
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病例释疑
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1 结肠癌术后腹腔感染伴脓肿1例（图1）。CT 表现为右膈下肝周间隙见较大气 - 液平面， 积液密度不均，CT 值 15.0～26.0 HU， 内见多发点状气泡影，邻近肝组织受压，肝肾隐窝脂肪间隙模糊，见絮片状渗出及小气泡影。2 急性胆囊炎伴腹腔脓肿1例（图2）。CT 表现为右膈下肝周见梭形混合密度影，内见气 - 液平面，积液密度不均，CT 值 25.0～30.0 HU，内见多发小点状气泡影，邻近肝组织明显受压。3. 肝脓肿破入腹腔1例（图3）。CT 表现为肝右叶见 5.9 cm×3.0 cm 大小类圆形混合密度影，其内见气 - 液平面，积液 CT 值 19.0 HU，肝左内叶前缘见点状积气，右侧胸腔见少量积液，右肺下叶见斑片状模糊影。4.子宫穿孔1例（图4）。CT 表现为剑突下隐窝及腹腔见新月形及散在斑点状气体影，腹膜及肠系膜水肿，邻近脂肪间隙模糊，子宫体积明显增大，宫腔内见气 - 液平面，积液 CT 值 10.0 HU，子宫壁厚薄不均，前缘欠光整，盆腔未见肿大淋巴结。手术所见：子宫体部见 2 处直径 0.4 cm 的穿孔，大量脓液自穿孔处外溢，肠壁广泛水肿，小肠及肠系膜表面大量脓苔附着。手术病理证实为宫腔积脓伴子宫穿孔。5.ERCP 失败后急诊胆总管取石术后 2 周并发急性胰腺炎伴胰周脓肿1例（图5）。患者发热，白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CT 表现为胰腺体积增大，密度欠均，周围脂肪间隙模糊，胰头前方小网膜囊区见斑点状积气（箭头），左侧肾前筋膜增厚，双侧胸腔见液性密度影，CT 诊断为急性胰腺炎伴胰周脓肿形成。在超声定位下行脓肿引流术，引流出脓液。6.腹腔异物并发感染1例（图6）。患者1个月前行乙状结肠淋巴瘤手术，CT 表现为中腹部见一约9.1 cm×5.5 cm 大小类圆形混合密度肿块影，密度不均，内见斑点状积气、积液及条状金属密度影，结合病史，考虑腹腔异物伴感染。常规准备后行剖腹探查术，取出医用纱布 1 块，内见脓液，周围包裹粘连。
END
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