病例分享：咯血10天，抗炎后症状好转，CT病灶进展？支气管镜挖出坑！

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病例汇报

患者，男，51岁。

主诉：间断咯血10天，8月19日入院。

既往史:

有冠心病病史2年；

2型糖尿病病史2年，口服二甲双胍片及阿卡波糖片降糖治疗，血糖未监测。

现病史：

患者10天前无明显诱因出现咯血，每日3-4口，伴轻微咳嗽，无咳痰，无胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，无发热、盗汗，曾在当地人民医院住院。

8月10日，当地人民医院胸部CT：双肺沿支气管分布斑片状阴影，可见树芽征，黏液栓征。

A	右上叶少许小斑片影
B	双下肺沿支气管分布斑片状实变影，呈黏液栓征，周边散在树芽征
C	左下肺实变影伴树芽征

怀疑肺炎，处理方案

头孢他啶：3.0 g/次，一日两次

左氧氟沙星：0.6 g/次，一日一次

8月16日，抗感染治疗9天后，症状完全缓解，无咯血，但复查胸部CT见病灶增多。

思考，主要原因？

①病原学因素：什么病原体？肺部炎症在影像学上不吸收，反而增多？

②宿主因素：宿主的免疫状态亦会影响肺炎的吸收速率。年龄、免疫受损、吸烟、酗酒、糖尿病？

③治疗因素：细菌耐药？

④非感染性疾病。

胸部CT主要为多发实变伴树芽征，可见黏液栓，提示气道来源疾病，因较多树芽征，合并糖尿病，最终，考虑肺结核而转诊。

体格检查:

T 37 ℃,P 75 次/min,R 17次/min,

Bp 116/80 mmHg。

神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心律齐，未闻及病理性杂音。

腹部柔软，无压痛，双下肢无水肿。

入院检查：

患者肺部影像学示肺炎进展，以上检查仍未能明确病因。

镜子上场！

纤维支气管镜示气管穹窿样变形，散在少量暗红色凝血块附壁，抽吸清除之。

右上后段支气管见较多暗红色血凝块堵塞，抽吸清除后未见活动性出血。

中叶外侧段支气管b亚支及左下后基底段支气管见白色坏死物堵塞，分别钳夹活检送病理，少量出血。

左下后基底段亚亚段支气管管腔狭窄，粘膜充血、红肿、糜烂，远端脓性分泌物间歇上涌。

左上、右下支气管管腔通畅，粘膜未见明显充血。

G. 右上后段支气管见较多暗红色血凝块堵塞；

H. 左下后基底段支气管见白色坏死物堵塞。

支气管灌洗液

抗酸染色阴性

Xpert未检出结核分枝杆菌核酸

真菌涂片阴性

真菌培养阴性

‘’

活检病理示坏死组织伴化脓性炎及真菌感染，结合HE形态，符合毛霉菌感染。诊断为支气管肺毛霉菌病。

肺毛霉菌病PM疾病概述

,PM是由毛霉科真菌引起的一种机会性、血管浸润性、真菌感染疾病 。

属于侵袭性真菌感染疾病(invasive fungal disease,IFD)的一种。

虽然少见，但发展迅速，死亡率高。

临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见

• 前者主要侵犯肺，

• 后者多累及到鼻窦、眼、脑及消化道，并可血行播散到全身。

临床表现

肺毛霉菌病的临床表现缺乏特异性。

主要症状：发热、呼吸困难，伴或不伴胸痛。

毛霉菌容易侵袭肺外组织， 如横膈 、胸壁和胸膜。 

毛霉菌侵犯血管时， 形成肺动脉栓塞 、肺梗死或肺动脉瘤。 

侵及大血管， 可导致大咯血甚至窒息。 

糖尿病患者毛霉菌感染更倾向于支气 管的管腔内病变， 可造成气道阻塞进而引起肺不张。 

肺毛霉菌病的病理基础与CT表现

注：上下滑动查看

毛霉菌经气道吸入肺内,侵犯气管和支气管引起管壁黏膜水肿增厚、气管周围渗出实变、小叶中心结节等,菌丝、分泌物及坏死物阻塞管腔可引起狭窄,继而导致局限性肺气肿或肺不张;

毛霉菌具有嗜血管性,菌丝易浸润血管引起坏死性血管炎和微血栓,CT 上可表现为磨玻璃密度、晕征/ 反晕征、大结节、楔形肺梗塞等,随病情进展,可形成空气新月征、厚壁空洞、菌球/ 菌丝征等,常常伴有非特异性纵隔淋巴结增大及胸腔积液等。

肺毛霉菌病 CT 影像表现呈多样性,近乎囊括了肺部全部基本病变表现,不同病程时期 CT 征象不同,一般规律是气道侵犯 -渗出、实变、结节形成 - 节段性肺出血梗死 - 坏死物排出 - 厚壁空洞形成,随病程进展常出现以下特征性 CT 征象。

晕征(halo sign) ：表现为肿块/ 结节周围的磨玻璃样密度影,病理基础是真菌浸润血管,引起坏死性血管炎、菌栓;

反晕征 (reversed hato sign)：表现为病灶中心局灶性磨玻璃密度影,周围高密度影,病理基础是中央为细胞碎片、粘液及坏死物,周围肺实变;

空气新月征(air crescent sign)：表现为肺结节、肿块或实变中央坏死结构与外周肺实质之间形成了“新月形”低密度空气带,病理基础是菌丝造成肺动脉栓塞,经过治疗或恢复,梗塞灶中央收缩,气体进入,形成的新月形裂痕;

洞内菌球征/ 菌丝征：表现为空洞内球形灶或网格样、丝状物混杂影,病理基础是空洞内分布菌丝体、孢子、分泌物及细胞碎屑残留,可凝聚形成菌球。 

且看5个病例CT表现

注：上下滑动查看

肺毛霉菌病的诊断

毛霉感染的高危因素包括：恶性肿瘤 、 粒细胞缺乏 、糖尿病（酮症）、 器官移植⋯ 等， 预防性使用伏立康唑目前有争议。

毛霉菌易碎， 组织切片时可能破坏其特征性结构， 有时不易与其他真菌区别， 如曲霉。

有研究提示， 以下的特征更倾向于毛霉菌病的诊断：

① 医疗机构有毛霉感染高发的背景

② 铁超载

③ 高血糖

④ 伴鼻窦炎

⑤ 肺超过个肺结节

⑥ 胸腔积液

⑦ 反晕轮征

⑧ 预防性使用伏立康唑

⑨ 影像学提示真菌性肺炎但多次试验及试验阴性。
 

参考文献：

1.疑诊为肺结核的肺毛霉菌病1例.杨澄清等

2.实用内科学.第15版

3.肺毛霉菌病的CT 影像特点分析.贾坤等

4.肺毛霉菌病的临床特征及诊治进展.余红 张湘燕