困惑：标本分离到鲍曼不动杆菌，能不能作为感染的确诊依据？

临床困惑

鲍曼不动杆菌或称鲍曼-醋酸钙不动杆菌复合群，占不动杆菌的80％-90％，是不动杆菌中引起人类感染的主要菌群，具有极强的环境适应能力、获得外源性耐药基因的能力及播散性。因而被称为21世纪革兰阴性中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)”。

鲍曼不动杆菌是条件致病菌 ，广泛分布于医院环境 ，易在住 院患者皮肤 、结膜、口腔、呼吸道 、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植 。

目前临床上对鲍曼不动杆菌肺部感染的最大困惑是诊断问题：痰或者经气管吸引标本(TTA)分离到的鲍曼不动杆菌应该如何区别是定植茵还是感染菌?

有研究证实，住院患者咽拭子培养不动杆菌属阳性率7％-18％，而气管切开套管拭子高达45％。区别定植与感染对于抗生素合理使用非常重要，而这恰是呼吸道感染临床迄今未解决的难题。

如何采集各类标本

临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。

1.在采集血液 、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应 当严格按照规范进行。

2.采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求 、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。

临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。

呼吸道标本的半定量 、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。

3.对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：

①浅表、开放性脓庖和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂抹即可 ；

②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；

③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸 、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养 。

菌种鉴定：鲍曼不动杆菌群

鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性 ，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其他非发酵菌区别。

需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。

根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群(或基因型 ) 。

但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法。

目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型 3 和不动杆菌基因型 13TU 生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此 ，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为 “鲍曼不动杆菌群”。

“鲍曼不动杆菌群 ”的四种菌种致病力、耐药性相近 ，临床诊断和治疗相似。

如何指导抗生素治疗？

符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。

呼吸道标本 、尿液、通过留置管采集的体液(如胸水、腹水等)分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。

在呼吸道标本分离到不动杆菌的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点：

①与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的或持续的或加重的肺部渗出、浸润、实变；

②宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；

③正在接受抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与不动杆菌的出现相符合；

④从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；

⑤临床存在肺部感染证据，多次痰培养提示纯鲍曼不动杆菌生长。

需要注意的是，如果仅有培养结果而无临床症状或影像学依据可暂时不需抗感染治疗。

参考文献：

1.施毅.正确应对不动杆菌肺部感染.中国呼吸与危重监护杂志.2012年1月第11卷第1期

2.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志.2012 年1月10日第92卷第2期

3.周华等多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读.中华内科杂志.2014年12月第53卷第12期