危重患者血流感染专家共识-2020
近日，Timsit JF等在Intensive Care Med杂志（IF=19.0）发表2020年危重患者血流感染专家共识，文章简要概述危重血流感染患者流行病学，早期微生物诊断，抗感染治疗方案，治疗性药物动态监测, 单药或者联合治疗选择等8个方面，系统性阐述了当前危重患者血流感染的诊疗共识。
病原宏基因组（mNGS）作为新的血流感染早期诊断方法被写入该共识。
本文重点将从危重患者血流感染的流行病学以及早期微生物诊断方法两个方面进行解读，最后将危重患者血流感染诊治20条要点进行翻译与分享。
原文网址：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7223992/pdf/134_2020_Article_5950.pdf
01
危重患者血流感染的流行病学
大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌与肺炎链球菌占所有社区获得性血流感染(CA-BSI)的70%以上，而有严重基础疾病如免疫抑制患者和/或近期有医疗机构暴露史，或者有泌尿系统感染或肺炎的患者，需要特别注意铜绿假单胞菌（占比CA-BSI的5%，但MDR菌株流行较局限）。另外，近来社区传播产ESBLs的大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌导致的血流感染负担也在逐步加重，发生率超过了5%，有些区域甚至达到20%，与院内感染的比例相当。
ICU获得性BSI的发生率为5%-7%, 可继发于导管相关性血流感染，院内肺炎和腹腔感染，主要危险因素包括入住ICU时病重，住院时间长，免疫抑制，外科手术以及侵袭性操作等。主要感染病原体包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染、葡萄球菌、念珠菌、肠球菌等，而且需要基于当地ICU流行病学特别考量多种耐药菌的发生率。
02
危重患者血流感染早期微生物诊断
基于培养的方法仍然是鉴定脓毒症患者感染病原的金标准。经过严格的皮肤消毒后，临床通常采集至少2套（厌氧+需氧）进行血培养。通常建议抗菌药物使用前进行血培养，因经验性抗菌药物使用将会降低血培养的敏感性。
直接检测血液标本（T2Bacteria Panel与Magic Plex ® Sepsis Test）或者基于培养的分子快速诊断技术（FilmArray® Blood Culture与Verigene® Blood culture tests等）正在逐步用于微生物室，但也面临着检测靶标有限，仅能检测部分病原体与耐药基因的挑战。基于培养的质谱技术（MALDI-TOF）对革兰氏阴性菌具有较好的鉴定效果，也可用于抗菌药物敏感性试验。
03
危重患者血流感染诊断新方法mNGS
最近基于二代测序的病原宏基因组学技术以及机器学习方法在血流感染诊断方面展现出巨大的应用前景。病原宏基因组学技术（mNGS）通过直接检测样本中的游离核酸（cf-DNA）进而明确感染病原并且可以检测耐药基因，用于推测感染病原对药物的敏感性。
新方法mNGS可以与培养方法互为补充，显著提高阳性率同时，更加快速、准确实现病原体的精准鉴定，为临床提供新的诊断利器。另外，培养方法也可不断改进，通过自动化的提升实现更加快速的病原体鉴定。
总结
危重患者血流感染诊治20条要点
01
CA-BSI患者感染产ESBLs的肠杆菌发生率逐年升高需要首要关注。
02
HA-BSI（医院获得性血流感染）患者感染产碳青霉烯酶的肠杆菌与泛耐药的鲍曼不动杆菌的发生率逐年升高需要严重关切。
03
ICU获得的BSI常发生在危重患者中，尤其是危重评估指数高，免疫抑制，外科手术，使用ECMO或其他侵入性操作的患者。
04
尽管一大部分ICU获得的BSI找不到具体的原发病灶，但多数与导管相关感染、腹腔感染、呼吸机相关肺炎关联。
05
基于培养的MALDI-TOF方法在细菌鉴定尤其是革兰氏阴性菌方面准确性高。
06
分子方法在鉴定细菌与耐药基因方面准确性高，对ICU获得的BSI患者及时并且足量应用抗生素有积极影响，但仍需真实世界临床研究进一步评估。
07
关于危重患者血流感染的治疗需要考虑几个因素：
1.经验性还是目标性治疗；
2.是否有怀疑或者明确的原发病灶；
3.是否有怀疑的或者明确的耐药证据;
4.患者免疫状态；
5.是否有怀疑的还是明确的念珠血症。
08
经验性用药应该基于疑似的病原体（一种或多种），个人或者环境暴露史进行感染风险评估。
09
危重患者血流感染诊断可以使用新近批准的MDR耐药菌检测试剂,除非能够清晰合理的基于当地流行病学情况进行经验性诊治。
10
与非危重患者的抗生素使用剂量相比，在药物分布容积增加的危重血流感染患者中，亲水性的抗菌药物使用剂量需要相应增加。
11
应该根据肾功能动态评估结果进行相应的药物剂量调整。
12
应常规对万古霉素、氨基糖苷类药物或多粘菌素（只要可行的情况下）进行治疗性药物动态监测(TDM)。β-内酰胺因神经毒性或许也可以进行TDM，但仍需进一步的研究来评估其对患者的获益。
13
对于发生脓毒症休克、感染广泛耐药革兰氏阴性菌的危重血流感染患者，持续进行联合治疗可能会使患者获益。
14
对于脓毒症休克患者，尽快移除疑似的血管内导管及时控制感染病灶非常紧要。
15
面对危急生命的手术部位感染，进行损伤控制性手术是争取时间和实现患者病情稳定最安全的方式。
16
抗菌药物降阶梯治疗目标是降低对广谱抗生素的暴露，启动对抗菌药物治疗的重新评估。对于BSI患者，包含减少药物的使用数量以及缩窄重要抗菌药的治疗谱。
17
当血培养阳性，可以获得更多的信息后，每天应该对所使用的抗生素的抗菌谱和效能进行重新评估。
18
对于ICU 不太复杂的BSI患者，治疗时长应综合感染病灶以及病原体类型。对于没有特定危险因素的患者，患者临床情况稳定后，建议治疗周期应该≤7天。而脓毒症休克患者相应的治疗周期会更长一些。
19
对于有转移风险、感染特定病原体或者治疗失败的非复杂感染，需要14天的治疗周期。而特定的感染病灶如骨关节感染，脓胸等治疗周期可以长达4-8周。
20
患者病情持续性不稳定不应该是盲目加大抗生素治疗周期的理由，更应该仔细寻找和控制感染病灶，考虑耐药菌或者非感染性疾病引起的发热和休克。继续、升级或者暂停抗生素的使用应该总是基于包括血培养在内的方法给出的微生物学证据。
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