皮肤结核的概述和治疗方案【胆小者止步】

摘要结核病是人类已知的最古老的疾病之一，目前仍威胁着全球，据报道，每年有800-900万新的活动性疾病。结核病是大多数人类免疫缺陷病毒（HIV）合并感染患者的最终死亡的主要原因。皮肤结核（CTB）并不常见，占所有肺外结核病表现的1-1.5%，肺外结核仅占所有结核病病例的8.4-13.7％。
CTB更精确的分类包括接种性结核、内源性结核和血源性结核。此外，明确区分由结核分枝杆菌引起的典型CTB和由非典型分枝杆菌引起的CTB。由分枝杆菌引发的皮损可从小丘疹（例如原发接种性结核）和疣状皮损（例如疣状皮肤结核）发展为大面积溃疡（例如Buruli溃疡）和斑块（例如寻常狼疮），引发严重畸形。
目前CTB治疗方案局限于常规口服疗法和偶尔的手术干预治疗（有需要时）。典型CTB采用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼和链霉素（根据个体需要）联合治疗。非典型分枝杆菌感染对多数抗结核药物耐药，并只对某些抗生素反应。肺结核病例中，尽管患者依从性差，但是有各种相对广泛的治疗方案可供选择。多药耐药和极度耐药菌株的发展影响其治疗效果。迄今为止，尚未有局部治疗CTB的疗法 ，虽然常规疗法大多数呈现积极疗效，但缺乏其他治疗方案。

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简介

结核病（TB）是人类最古老的疾病之一。地球既是人类居住地，也是该疾病蔓延地。在埃及木乃伊中已发现典型结核病损害，含抗酸杆菌（AFB）。十七和十八世纪，结核病发病率急剧增加，之后200年发病率下降。尽管卫生改善和免疫疗法使疾病再次降低，但十九世纪后期，结核病再度成为主要的健康问题。

现在，TB仍显著的威胁着公共健康。世界卫生组织（WHO）估计，全球约20-40%人口受到影响，据报道，每年新增800万-900万活动性疾病病例。结核病是大多数感染人类免疫缺陷病毒（HIV）患者最终死亡的主要原因。

尽管TB是一种广泛传播的疾病，特别在发展中国家，8.4-13.7％病例表现为一种肺外疾病。数据差异和较低值表明该疾病的罕见性和不确定性。这增加了HIV合并感染的可能性。皮肤结核（CTB）比较少见，并不是一个明确疾病，仅占所有肺外表现的1-1.5％。Theophile Laennec（听诊器的发明者），1826年描述了第一例CTB病例。CTB在女性中盛行，最常见于青少年。CTB最常累及面部，尽管其也常见于颈部和躯干。

CTB有许多不同表现，诊断比较复杂。耐多药结核病的增加也导致CTB发生增加。由结核分枝杆菌引起的皮肤感染表现称为典型CTB，但一些其他分枝杆菌也引发皮肤表现，如表1所示。分枝杆菌可被细分为两个亚属，即迅速/快速生长型和慢速生长型。生长缓慢病原体培养期超过7天，逐渐成熟，而快速生长病原体培养期小于等于7天。

表1 非典型分枝杆菌引发的皮肤感染。

迄今为止，尚未有局部治疗结核病感染的疗法。虽然目前大多数治疗方案都有积极疗效，但并非所有的都完全有效，尤其是随着耐多药和极度抗药性结核菌株的增加。为发挥局部治疗结核病的潜力，需要评估改善的治疗方案。

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皮肤结核分类

过去，由于对CTB缺乏准确分类，导致对相关疾病存在许多疑惑。近年来，根据3个标准，即发病机制、临床表现和组织学评估，确定了更精确的分类系统。根据这些标准，CTB可被分为：

外源接种性结核病。

内源性结核病。

血源性结核病。

下面将描述这些标准和症状。

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外源接种性结核病

原发接种性结核（图1），又称结核下疳，由分枝杆菌通过未感染结核分枝杆菌患者或对结核分枝杆菌无免疫力患者的破损皮肤侵入皮肤或粘膜引发。分枝杆菌可通过消毒不充分的针头、纹身、包皮环割切术、穿孔、手术、创伤和口对口复苏术穿过皮肤屏障。据报道，皮损常呈孢子丝菌样。可以通过各种方式接种，且医疗行业工作人员被感染风险最高。1826年Theophile Laennec发现了剖尸疣，这实际上记录了首例CTB案件如何被描述。皮肤黏膜对CTB的感染作用，约占总报告病例的三分之一。包括通过口腔（拔牙后）或结膜感染。

图1  儿童接种性结核

外源性接种可引发已感染结核病患者和中度至高度免疫患者手指或其它四肢出现疣状皮损，称为疣状皮肤结核（TVC）（图2）。TVC（也称剖尸疣、疣状狼疮和疣状结核）开始为疼痛、小丘疹周围环绕紫色、炎性光晕，后发展为无症状疣状皮损，如图2所示。TVC占4.4-16%，见于年轻患者。

图2  疣状皮肤结核

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内源性结核病

CTB也可由皮下上方皮肤感染或破损引发，常由淋巴结（淋巴结核），或骨结核和关节结核继发而来，之前称为瘰疬性皮肤结核（图3和图4）。皮损初起为皮下可移动结节，随后很快与其表面皮肤粘连。然后破溃，最终形成皮肤脓肿。这些脓肿可自行愈合，但需要数年才能彻底治愈。瘰疬性皮肤结核是十岁以下儿童最常见的CTB，发病率为36-48％。瘰疬性皮肤结核病例示，35％患者可有全身性结核感染，特别是肺结核。这些皮损更多见于腋下、颈部、腹股沟和胸部。

图3  瘰疬性皮肤结核

图4  男性瘰疬性皮肤结核患者淋巴结受累

腔口结核（图5）是罕见的CTB，活的病菌被咳出或在免疫力低下患者中传播，在黏膜处自发接种引发。具有正常抵抗力的组织被侵袭，通位于常鼻、口腔、会阴部和/或直肠周围部位。损伤处疼痛和溃烂，不会自然愈合。受感染患者可发展为渐进性肺、外阴、泌尿或肠结核。据报道，在一些中国病例中，腔口结核和瘰疬性皮肤结核可见干酪样坏死。

图5  腔口结核

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血源性结核

大多数CTB病例为血源性传播或淋巴播种。当AFB从感染原始部位扩展到身体其他部位，就会产生血源性结核。此外，其包括对结核病高度过敏的已过敏患者发展为慢性CTB。最常见的感染形式为寻常狼疮，其最有可能导致容貌损毁。

结核性树胶肿（图6）是罕见的血源性结核病，发病率仅为1-2％。皮损开始为坚硬结节，随后溃破形成脓肿，最终形成溃疡。结节和广泛性干酪样坏死通常可辨别。这些溃疡AFB通常呈阴性。

图6  八岁男孩右脚背部结核性树胶肿

寻常狼疮（LV）（图7）继发于卡介苗(BCG)接种后或原发接种性结核，或由接种导致。LV在年幼儿童中很常见，儿童和青少年发病率为41-68%。LV主要有五种形式，其中斑块形式最常见，约占所有病例的32％。LV的斑状形式开始为扁平、红棕色丘疹，逐渐发展为浅肤色斑块。其可出现不规则性瘢痕和斑块边缘通常增厚和角化过度。

图7 面部、颈部和胸部寻常狼疮斑块

来源：皮科周讯，有删节

由MediCool医库软件王盼 编译，上海市皮肤病医院陈裕充博士审核

原文来自：Tuberculosis 95 (2015) 629e638