病例分享：食道的镜下图犹如脆皮冰激凌，抗生素之祸？

病例汇报

患者，72岁，男性，吞咽困难2周。

16个月前，患者诊断弥漫性泛毛细支气管炎，一直长期使用大环内酯类抗生素治疗。未接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。

HIV血清学检测：阴性。

上消化道内窥镜显示食管呈线状、白色、粘膜、斑块样病变(图A)。口咽或胃、十二指肠未见病变。

Upper endoscopy revealed linear, white, mucosal, plaquelike lesions on the esophagus (Panel A).

念珠菌性食管炎的诊断是基于内镜下的特征性发现，并由食道刷片样本白色念珠菌培养阳性证实。

念珠菌性食管炎是免疫缺陷宿主常见的机会性感染。

对于有免疫能力的患者，长期使用抗生素治疗可能是一个危险因素。

患者口服抗真菌药物治疗， 12周后吞咽疼痛减轻。

12周后，再次进行内镜检查显示食道病变的数量和严重程度明显减少(B组)。

A repeat endoscopy performed 12 weeks after the initiation of antifungal therapy showed a marked reduction in the number and severity of esophageal lesions.

学习霉菌性食管炎

条件致病菌

真菌在自然界分布极广，但仅少数酵母样真菌与临床关系密切。

口腔及咽部在正常情况下可有霉菌存在，是条件致病菌，在一般情况下不致病。

但当其在某种因素作用下与宿主之间生态平衡紊乱时，则成为致病菌。

若同时合并上消化道疾病及种种因素造成机体抵抗力低下或菌群失调时，则较易合并霉菌感染。

危险因素

The development of pathogenicity is enabled by defects in host cellular immunity, such as immunodeficiency states including AIDS, steroid use, malignancy, poorly-controlled diabetes,antibiotic use and mucosal barrier injury, such as gastroesophageal reflux disease. 

Although C. albicans is the most commonly implicated species, others including C.dubleniensis, C. tropicalis, C. parapsilosis and C. glabrata have been also described as causative agents of esophagitis, but at a significantly lower rate.

致病性的发展是由宿主细胞免疫缺陷引起的，如免疫缺陷状态，包括艾滋病、类固醇使用、恶性肿瘤、糖尿病控制不良、抗生素使用和粘膜屏障损伤，如胃食管反流疾病。

虽然C. albicans是最常被涉及的物种，但其他物种，包括C. dubleniensis、C. tropicalis、C. parapsilosis、C. glabrata ，也被描述为食道炎的致病菌，但发病率要低得多。

Acid suppressing therapy as a risk factor for Candida esophagitis.

抑制剂疗法是念珠菌性食管炎的危险因素之一。

白色念珠菌感染形式

Candida albicans (C. albicans) is a common commensal organism in the

oropharyngeal cavity and gastrointestinal tract and is the most common cause of infectious esophagitis.It grows as oval-shaped budding yeast, or as pseudohyphae or true septate hyphae.

白色念珠菌(C.白色念珠菌)是一种在口咽腔和胃肠道中常见的共生菌，是感染性食道炎最常见的病因。它生长为椭圆形的出芽酵母，或假菌丝或有隔菌丝。

Both yeast and filamentous forms are usually seen in Candida esophagitis,but only epithelium-invasive filamentous forms are diagnostic of infection, as yeast may superficially colonize the mucosa without causing clinical disease.

念珠菌性食管炎常见酵母菌和丝状菌，但只有上皮浸润性丝状形式才能诊断感染，因为酵母可以在粘膜表面定植而不引起临床疾病。

致病机理

上消化道疾病与霉菌感染发生的先后内在关联尚未完全明确。

多数学者认为霉菌感染是继发性的。

推测其发病过程是:

(1)真菌在消化道粘膜易于定植。

(2)上消化道内霉菌生长繁殖快。

(3)上消化道粘膜屏障作用减弱。

临床表现

患者临床表现无明显特异性，除原发部位的炎症及溃疡症状外，多有溃疡难治及易复发等特点。

白色念珠菌诊断

因本病临床表现缺乏特异性，故胃镜检查是本病唯一确诊的方法。

念珠菌性食管炎的病理诊断通常很简单:苏木精-伊红染色可以很容易地在脱落的鳞状上皮或碎片中看到侵袭组织的真菌形式，这些碎片可能混杂着中性粒细胞和细菌。

念珠菌性食管炎的诊断具有挑战性

The diagnosis of Candida esophagitis can be challenging when the epithelium containing Candida filamentous forms is not readily seen or is entirely sloughed away.

当含有念珠菌丝状上皮不易发现或完全脱落时，念珠菌性食管炎的诊断具有挑战性。

真菌可以用特殊的染色剂来确认，比如Gomori Methenamine Silver或Periodic Acid Schiff。

然而，诊断性上皮细胞可能稀少且难以识别，或者在内镜或活检固定和处理过程中脱落，在这些反复出现的情况下诊断可能会有问题。

鉴别诊断包括其他原因的活动性食管炎，特别是反流性食管炎。

粘膜炎症如有明显特征，可作为诊断的依据。

然而，在念珠菌性食管炎中，粘膜炎症被认为是非特异性的，尽管支持的数据很少。

令人惊讶的是，除了念珠菌本身的存在外，对念珠菌食管炎的组织学特征知之甚少。

参考文献：

1.Candida Esophagitis.DOI: 10.1056/NEJMicm1614893

2.蒋军等.上消化道霉菌感染54例临床分析.临床消化病杂志.2002年第14卷第5期

3.Acid suppressing therapy as a risk factor for Candida esophagitis.DOI: 10.1111/dote.12354

4.Mucosal inflammation in Candida esophagitis has distinctive features that may be helpful diagnostically.https://doi.org/10.1038/s41379-018-0060-4

5.刘长波等.以呼吸道为主多脏器霉菌感染(附4例临床分析).黑龙江医学2000年第10期(总第196期)

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