病例分享：感冒的“陷阱”，隐藏着“未知的风险”？

感冒的“陷阱”

通常认为普通感冒是一种良性、自限性综合征，但这类疾病常由数种病毒科的成员引起。

可能“普通感冒”并不是单一疾病，而是有各自病理生理特性的多种不同病毒性病因的集合。往往隐藏着“未知的风险”给诊治带来困难。

病 例

患者，女性，24岁，主诉：头痛伴头晕恶心3天，于2008-6-3来我院就诊。

既往有猩红热病史，否认食物、药物过敏史。

自认为是感冒，交流并不容易。

查体：神清，痛苦表情、烦躁，易激惹状,咽部充血，无颈强，四肢肌力正常。

辅助检查：血常规：正常，头颅CT：未见明显异常。

第二天：复诊，病情无缓解、头痛、烦躁明显。

行脑电图：基本波为9-10c/sa，节律调幅欠佳视反应存在；两半球散在较多5-7c/sθ波及散在少量2-3c/sδ波HV稍增多，常呈中-长节律，未见局灶性改变及痫性放电。

结论：异常脑电图。

腰穿报告：测脑脊液（CSF）压力：168mmH₂O。

CSF	结果
颜色	无色
透明度	透明
RBC（0-10）×106/L	5
WBC（0-8）×106/L	300
N%	5%
L%	92%
Pandy	+
蛋白定量 mg/L	791
糖（2.5-4.5mmol/L）	2.3
Cl-(120-130mmol/L)	120

诊断：病毒性脑膜炎，属于无菌性脑膜炎

无菌性脑膜炎

无菌性脑膜炎是指患者的临床及实验室检查发现脑膜炎证据但常规细菌培养结果阴性的情况。

最常见的原因是肠道病毒感染，其他原因包括其他感染(分枝杆菌、真菌、螺旋体)、脑膜旁感染、药物及恶性肿瘤。

无菌性脑膜炎常与细菌性脑膜炎有类似的临床表现，即发热、头痛、神志改变、颈僵硬和畏光，细菌性脑膜炎可能危及生命，与细菌性脑膜炎不同的是，许多无菌性脑膜炎(尤其是病毒或药物导致的脑膜炎)患者为自限性病程，无需特异性治疗即可缓解。

因为潜在病因很多，且识别具体病原体的诊断工具相对有限，所以拟诊无菌性脑膜炎患者的评估很复杂。

病史线索 

①获得全面的旅行及暴露史，包括啮齿类(LCMV)、蜱(莱姆病)和结核暴露情况，性活动(HSV-2、HIV和梅毒)，以及与其他有相似症状或病毒疹(肠道病毒)患者的接触情况。

②考虑到可能的非病毒病因。应特别询问患者先前是否使用过与脑膜炎相关的药物(例如，NSAID、静脉用免疫球蛋白、复方磺胺甲噁唑)。

体格检查线索

①轻症患者中的弥漫性斑丘疹可能符合肠道病毒感染、急性HIV感染或梅毒。

②对于未接种疫苗的患者，腮腺炎提示腮腺炎病毒性脑膜炎。

③重度水疱性和溃疡性生殖器病变提示原发性HSV-2感染发作。

④口咽部鹅口疮及颈部淋巴结肿大符合急性HIV感染。

⑤不对称弛缓性麻痹强烈提示可能为西尼罗病毒(WNV)脑膜炎。

脑脊液线索

①拟诊病毒性脑膜炎患者的脑脊液表现包括：细胞计数小于500×10⁶/L、淋巴细胞比例大于50%、蛋白浓度低于80-100mg/dL、葡萄糖浓度正常及革兰染色未查见微生物。

②对于疑似细菌性脑膜炎的患者[例如，白细胞计数>1000×10⁶/L，葡萄糖浓度<2.2mmol/L，蛋白浓度>1000mg/L，应迅速开始抗生素治疗。

③由于主诉症状和体征缺乏特异性，并且单独每种脑脊液检查结果在病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎患者中常有明显重叠，很多患者被归为不确定类型。

治 疗

①拟诊细菌性脑膜炎：应迅速开始抗生素治疗。

②拟诊病毒性脑膜炎：对于老年、免疫功能低下或在就诊前有过抗生素治疗的患者，即使怀疑为病毒性脑膜炎，也应给予抗生素治疗。而其他患者，临床医生可考虑进行观察而不给抗生素治疗。

③对不确定类型脑膜炎：在获得血和脑脊液培养物之后进行经验性抗生素治疗，或观察并在6-24小时后重复腰椎穿刺。如果患者症状改善且培养结果阴性，一般可以停用抗生素，并且无需复行腰穿。但是，诊断不明确且伴持续症状的患者可能需要复行腰穿。

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