发热、意识障碍为哪般？恶性综合征？
The following article is from 医道同行 Author 古道幽香
是感染，还是非感染？
发热、肌强直、意识障碍?
女性，52岁，因“发热4天，伴全身发抖”于2007-5-28 16：00入院。
患者既往有精神分裂症病史20余年，长期服用氯丙嗪治疗。病人于5月24日夜里出现持续高热、四肢发抖、全身大汗，意识模糊、言语紊乱，自行口服退热药、克感敏无效，于5月27日22：00来急诊就诊
查体：意识模糊、表情缄默，全身大汗，查体不配合，舌根后缀，张口呼吸，四肢呈强迫屈曲状，
T：39.8oC，P：134 次/分，R：24次/分，BP：140/85mmHg SPO2：86%，口唇微绀，口腔分泌物增多，烦燥，左下肺可闻及少许湿罗音，心率：134次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部饱满，肠鸣音：1次/分。神经查体：双眼上视，角弓反张状，颈强直，四肢肌张力高（++++），震颤，关节活动受限，病理征阴性。
辅 助 检 查
辅助检查 B超：脂肪肝，胆囊稍大，胆囊息肉。
心电图：窦性心动过速：126次/分，肢导低电压趋势。
胸片：两肺纹理增多。
腹部平片：结肠肠管积气。
头颅CT：未见明显异常。
血气分析：PaO2：43mmHg，PaCO2：46mmHg，pH7.45，BE-5mmol/L。
余辅助检查见（表1）
（表1）
体征与检查 | 5.27 | 5.28 |
出汗 肌强直 *BPmmHg T：oC P：次/分 WBC*109/L GPT U/L GOT U/L LDH U/L CPK U/L 钾mmol/L 钠mmol/L 氯mmol/L | 有 ++++ 120/80 40 126 12.0 115 186 3.5 160 118.8 | 有 ++++ - 39.8 134 14.29 93 119 3.9 153 113 |
如何诊断？
初步考虑：发热原因待查，感染性可能大
予以抗感染、退热、对症支持治疗，无好转。
于5月28日入院。
鉴别诊断
1.恶性高热
通常是由吸入麻醉药或去极化骨骼肌松弛药诱发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象，典型表现包括体温飙升、呼气末二氧化碳分压升高、全身肌肉僵直、酸中毒等，控制不佳者易致全身脏器衰竭甚至死亡。
恶性高热是一种罕见的骨骼肌遗传性疾病，男性以及肌肉发达者是恶性高热易感性的独立相关因素，恶性高热发病率男：女=1：2，肌肉发达的人发生恶性高热时的病死率增加13.6 倍。恶性高热一旦发生，如果不及时处理将产生致命的并发症。
该患女性，有精分病史，没有用麻醉药的诱因、酸中毒、进行性的循环衰竭故不考虑。
2.中枢神经系统感染
尤其是病毒性脑炎有时难以与NMS 相鉴别，但病毒性脑炎有病毒感染的前驱症状、精神状态改变、头痛、颈强直、脑膜刺激征、癫痫发作、神经系统的局灶性定位体征、脑脊液及神经影像学改变。影响到中脑和脑干的结构性病变以及罕见的非惊厥性癫痫持续状态可酷似NMS，应注意鉴别。
而该患者没有前驱症状、头痛、颈强直，而是全身肌强直伴有植物神经功能的紊乱，肌酶升高，而且有明确的精分病史而且自行加减剂量后发病，这也于该病不符。
3.热射病
热射病（中暑）是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。属于重症中暑，是一种致命性疾病，病死率高。
该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气，该患没有相关发病因素也不考虑。
诊断
补充病史：患者近期精分症状控制不理想，于5月7日始家属自行加减量(初150mg/d)，➩➩➩5月20日(650mg/d)发现症状明显好转，且生活能够自理，自行停药，于5月24日发病。
考虑病情危重，经充分讨论，诊断为恶性综合征
Adityanjee (1988) 的诊断标准 | 该患者的表现 |
①必须有下列4 个症状: | |
a 意识障碍，有多种形式包括 | |
意识模糊、意识混浊、定向障碍、缄默症木僵、昏迷 | 神志模糊、表情缄默 |
*坐立不安和激越等精神状况是非特异性症状, 不能看作是意识障碍。 | |
b 肌强直 | 角弓反张状，颈强直，四肢肌张力高，静止性震颤， |
c 不明原因的高热:口温至少大于390C | T：39－40oC， |
*少于24 小时轻度、短暂的体温升高是非特异性症状。 | |
d 自主神经功能的异常 至少有下列症状中的2 个 | |
脉搏(> 90 次/分) | 110－134 次/分 |
呼吸变快(> 25 次/分) | |
血压波动(SBP:30mmHg, DBP:15mmHg) | |
大汗 | 全身大汗 |
大小便失禁 | |
②CPK和WBC升高仅作为支持性指标 | CPK 和WBC升高 |
治 疗 经 过
立即停用抗精神病类药，给予呼吸机辅助呼吸、预防感染、营养支持、物理降温等综合处理。
入院第4天体温下降，出汗停止，无震颤。
第6天神志清楚，表情淡漠，无肌强直，可按指令睁眼示意。
第8天撤呼吸机。
第18天痊愈出院,病程中无并发症。
体征与检查 | 5.29 | 5.30 | 6.2 | 6.4 | 6.5 | 6.10 |
出汗 肌强直 *BPmmHg T：oC P：次/分 WBC*109/L GPT U/L GOT U/L LDH U/L CPK U/L 钾mmol/L 钠mmol/L 氯mmol/L | 有 +++ - 40.0 132 13.96 148 243 ＞1365 ＞1730 3.3 147 111.5 | 有 ++ - 39.5 112 3.2 145 104.9 | 无 + - 37.8 86 146 154 ＞1365 1520 5.5 138 100.1 | 无 + - 37.6 88 8.63 136 125 489 1746 4.1 134 98 | 无 + - 37.2 82 8.76 157 142 531 1952 4.2 135 97 | 无 + - 37.2 80 7.18 103 37 476 170 4.5 136 98 |
恶 性 综 合 征
恶性综合征(Neuroleptic malignant syndrome,NMS) 于1960年由法国精神病学Delay首次报道,NMS是由神经阻滞剂所致的一种少见的、严重的不良反应,其临床特征为严重肌强直、自主神经不稳定和意识改变。几乎所有抗精神病药物包括非典型抗精神病药物都能引起NMS，发病率约为0.02%-3.23%。其病死率高达20%～ 30%。NMS的确切病理机制尚未明了多数学者认为与纹状体并行的视丘下部多巴胺损耗、受体阻滞及功能低下有关。
NMS主要的并发症：横文肌溶解症(病死率可高达50%)、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭（肺栓塞、吸入性肺炎）、癫痫发作、脑损害、心肌梗塞、DIC-弥散性血管内凝血、肝功能衰竭、大肠杆菌性筋膜炎、败血症。
恶性综合征治疗
Woodbury 分级 | 临床 特点 | 支持治疗 | 一线 方案 | 二线 方案 |
I 药物所致的 类帕金森综合征表现 | 肌紧张 震颤 | 减量或换用其他抗精神病药物 | 抗胆碱能药物 | |
II 药物所致 的紧张症 | 肌强直 缄默 昏迷 | 停药、减量或换用其他抗精神病药物 | 劳拉西泮 1-2mg， q4-6h,im/IV | |
III 轻度 早期 | 轻度强直、 紧张、 意识障碍, T:<38℃ HR:＜100次/mi | 停药 密切观察 矫正危险因素 | ||
IV 中度 | 中度 强直、 紧张、 意识障碍, T:38-40℃, HR:100 -120次/min | 停药 补液支持 降温 矫正危险因素 监护 | 溴隐亭 2.5-5mg, q8h po/鼻饲 金刚烷胺 100mg， q8h po/鼻饲 | 可以 考虑 电休克 治疗 |
V 严重 | 重度 强直、 紧张、 意识障碍, T:>40℃, HR:>120次/min | 在IV的基础上加用 丹曲林 1-2.5mg/kg,iv, 后1mg/kg,q6h, 症状改善改用口服直至症状缓解 |
氯丙嗪
氯丙嗪是吩噻嗪类药物的典型代表，主要拮抗脑内边缘系统多巴胺受体，这是其抗精神病作用的主要机制。它也能拮抗肾上腺素a受体和M胆碱受体，因此其药理作用广泛，这是其长期应用产生严重不良反应的基础。多巴胺能神经元并不只存在边缘系统，D2样受体也分布在黑质纹状体系统以及其他区域（下丘脑控制激素释放因子处）。
面对现代快节奏、压力大的竞争生活，缺乏心理卫生知识，可能导致精神疾病发病率日趋升高，抗精神病类药物应用也逐渐增多，几乎所有抗精神病药物都能引起恶性综合征，提高对本病的认识有利于诊治。