指南：中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)

脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过1900万,其中有600万患者死亡,病死率超过1/4,存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

近年来,国内外对脓毒症领域的研究不断深入,临床实践及证据不断增加,2016年美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准,新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。

为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗,中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》(以下简称为“本指南”)。

1 检索策略

见表1。

2 推荐等级

按照推荐等级的评估、制定与评价系统

(GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)的原则,指据质量评估[从高(A 级)到极低(D级)],确定推荐等级(表2~3)。

GRADE 系统的建立首先需要对证据质量进行连续评估,然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以及费用,根据这些评估情况确定治疗推荐等级。证据质量和推荐强度的明确分级是GRADE系统评价方法的关键及典型特点。

将证据质量分为高(A 级)、中(B级)、低(C级)、极低(D级)。

随机试验最初为高证据质量,但可能因试验实施过程的限制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降(表2)。

间接证据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因素与相关问题之间的关联情况。GRADE方法通过以下6项对证据进行评估:

①偏倚风险;

②不一致性;

③间接性;

④不精确性;

⑤发表偏倚;

⑥其他标准;随后评估疗效与风险之间的平衡、患者价值观与偏好、费用与来源、干预措施的可行性和可接受性等因素。

GRADE 系统证据质量评估方法见表2。

3 投票过程

通过两个专业委员会成员的讨论制定陈述,和所有指南工作组成员面对面会议的审议,所有指南工作组成员会收到应用“问卷星”建立的投票模块的链接,可以对该陈述投票表示同意、部分同意或反对。指南组成员投票率需达到75%且支持阈值达80%时,该陈述被接受。在三轮投票结束后仍未能达成共识者,投票者可以提出反馈以供陈述校正时考虑。

4 定义

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义,但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5 诊断标准

对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关序贯器官衰竭[Sequential(Sepsis-related)OrganFailureAssessment,SOFA]评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症,见表6。

由于SOFA 评分操作起来比较复杂,临床上也可以使用床旁快速SOFA(quickSOFA,qSOFA)标准识别重症患者,见表7,如果符合qSOFA 标准中的至少2项时,应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓度>2mmol/L。脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1

6 诊断

推荐意见1:

对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。

7 治疗

7.1　液体复苏

推荐意见2:

脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始(BPS);对脓毒症所致的低灌注,推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏(强推荐,低证据质量);完成初始复苏后,评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用(BPS)。

推荐意见3:

建议使用动态指标预测液体反应性(弱推荐,低证据质量)。

推荐意见4:

对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者,推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标(强推荐,中等证据质量);对于血乳酸水平升高的患者,建议以乳酸指导复苏,将乳酸恢复至正常水平(弱推荐,低证据质量)。

推荐意见5:

初始液体复苏及随后的容量替代治疗中,推荐使用晶体液(强推荐,中等证据质量)。

推荐意见6:

不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗(强推荐,高证据质量)。

推荐意见7:

在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段,当需要大量的晶体溶液时,建议可以加用白蛋白(弱推荐,低证据质量)。

推荐意见8:

推荐只有在患者血红蛋白降至<7.0g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞(强推荐,高证据质量)。

推荐意见9:

对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者,不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(弱推荐,极低证据质量)。

推荐意见10:

对于血小板计数<10000/mm3(10×109/L)且无明显出血征象,或<20000/mm3(20×109/L)同时存在高出血风险的患者,建议预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者,血小板计数需要达到≥50000/mm3(50×109/L)(弱推荐,极低证据质量)。

7.2　抗感染治疗

推荐意见11:

推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用,最佳在1h 内,延迟不超过3h(强推荐,中等证据质量)。

推荐意见12:

对于脓毒症或脓毒性休克患者,推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物(强推荐,中等证据质量)。

对于脓毒性休克早期处理,推荐经验性联合使用抗菌药物,对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者,不推荐常规联合使用抗菌药物(弱推荐,低证据质量;强推荐,中等证据质量)。

推荐意见13:

在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗(BPS)。

推荐意见14:

在脓毒症或者脓毒性休克患者中,抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性(BPS)。

推荐意见15:

建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7~10d(弱推荐,低证据质量);对于脓毒性休克,如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解,推荐降阶梯,停止联合治疗(BPS)。

推荐意见16:

建议以测定降钙素原(PCT)水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程(弱推荐,低证据质量)。

推荐意见17:

推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者,应尽快明确其感染源,并尽快采取适当的控制措施(BPS)。

7.3　血管活性药物

推荐意见18:

推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药(强推荐,中等证据质量);对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可将多巴胺作为替代药物(弱推荐,低证据质量)。

推荐意见19:

建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(最大剂量0.03U/min)以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量(弱推荐,中等证据质量)。对于脓毒性休克患者,推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量(强推荐,中等证据质量)。

推荐意见20:

不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐,高证据质量)。

推荐意见21:

经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后,如果仍持续低灌注,建议使用多巴酚丁胺(弱推荐,低证据质量)。

推荐意见22:

建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定(弱推荐,极低证据质量)。

7.4　糖皮质激素

推荐意见23:

对于脓毒性休克患者,在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定,建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天200mg(弱推荐,低证据质量)。

7.5　抗凝治疗

推荐意见24:

不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克(强推荐,中等证据质量)。

7.6　肾脏替代治疗

推荐意见25:

对于脓毒症合并急性肾损伤(AKI)的患者,如需行RRT,CRRT和间歇性RRT均可(弱推荐,中等证据质量)。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者,建议使用CRRT(弱推荐,极低证据质量)。

推荐意见26:

对于脓毒症合并AKI的患者,如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时,不建议进行RRT(弱推荐,低证据质量)。

7.7　机械通气

推荐意见27:

对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg(强推荐,高证据质量)。推荐设定平台压上限为30cmH2O(强推荐,中等证据质量)。对脓毒症导致的中到重度ARDS(PaO2/FiO2≤ 200mmHg)患者,建议使用较高的PEEP (弱推荐,中等证据质量)。

推荐意见28:

推荐对成人脓毒症导致PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气(强推荐,中等证据质量),不推荐使用高频振荡通气(HFOV)(强推荐,中等证据质量)。

推荐意见29:

建议使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的时间≤48h(弱推荐,中等证据质量)。

推荐意见30:

对于脓毒症导致的ARDS,如无组织低灌注证据,推荐使用限制性液体治疗策略(强推荐,中等证据质量)。

推荐意见31:

对于脓毒症导致的ARDS,如果无支气管痉挛,不推荐使用β-2受体激动剂(强推荐,中等证据质量)。

推荐意见32:

对于脓毒症导致的ARDS,不推荐常规使用肺动脉置管(强推荐,高证据质量)。

推荐意见33:

对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者,在可以耐受脱机时,推荐使用脱机方案(强推荐,中等证据质量)。脓毒症患者计划脱机前,推荐进行自主呼吸试验(强推荐,高证据质量)。

7.8　镇静和镇痛

推荐意见34:

对于需要机械通气的脓毒症患者,推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静,以达到特定的镇静目标(BPS)。

7.9　血糖管理

推荐意见35:

对于ICU 脓毒症患者,推荐采用程序化血糖管理方案,推荐每1~2h监测一次血糖,连续两次测定血糖>10mmol/L时启用胰岛素治疗,目标血糖为≤10mmol/L(强推荐,高证据质量),血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次(BPS)。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖(弱推荐,低证据质量)。

7.10　应激性溃疡

推荐意见36:

对于脓毒症及脓毒性休克患者,如果存在消化道出血危险因素,推荐进行应激性溃疡的预防(强推荐,低证据质量)。

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