病例：急性气肿性胆囊炎，中暑期间可发生？

气肿性胆囊炎概述

急性气肿性胆囊炎是急性坏疽性胆囊炎的重症类型。

与通常的急性胆囊炎女性高发病率不同,本病男女发病比例为3:1。

而无胆囊结石者发病率为伴有胆囊结石者的3倍以上,约38%发生于糖尿病患者。

推荐阅读：

起病急,发展快,坏疽和穿孔发生率为通常急性胆囊炎的30倍以上。

现多认为病因是胆囊壁缺血坏死合并肠道产气菌感染所致。

胆汁培养病原菌大多数为梭状芽孢杆菌,产气荚膜杆菌,感染后可使胆囊内及其周围积气。

气肿性胆囊炎影像学表现

Friederich(1929年)和Hegner(1931年)首先报道本病的X线诊断。

X线片：表现为胆囊区圆形或梨形透亮区,且体位改变时该透亮区位置形态不变。

超声检查：可见胆囊壁和周围肝组织内有气体回声。

多篇文献报道CT：表现为胆囊内液气平面,胆囊壁内可见气体分层呈环状;在形成壁间积气积脓时可表现为薄壁相隔之双含气液腔。

来源：石庆龙,刘大川,赵磊光.急性气肿性胆囊炎一例[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(20):6176.

来源：祁振国,李雪庆,张戌朝,张艳芹.急性气肿性胆囊炎一例[J].临床放射学杂志,2006(01):96.

总结气肿性胆囊炎主要的CT表现:

(1)胆囊和胆管内积气

(2)胆囊壁增厚

(3)在胆囊壁上显示有气泡或线条气体阴影，这是由炎症入侵使黏膜破坏，胆囊中的气体可以进入胆囊壁内，从而显现出梨形线状或者环形线状透亮影，常与胆囊内气体一起同时存在

(4)胆囊溃破穿孔变现出胆囊周围间隙的渗出，在邻近场管肠壁充血水肿，甚至可见腹腔内游离的积气。

病例引子

气肿性胆囊炎可能始于急性胆囊炎，进展为胆囊壁的缺血或坏疽，并被形成气体的微生物感染。

这种情况最常发生在老年男性和糖尿病患者中，但在中暑患者中未见报道。在中暑期间，热损伤和全身性灌注不足可能会导致微血管损伤。此外，消化道内毒素渗漏导致血流减少，导致多器官功能障碍。

我们报告一个没有糖尿病史的老年妇女在治疗中暑期间经历了气肿性胆囊炎。

病例介绍

一位91岁的妇女在户外中暑昏迷。

中暑前她的健康状况正常，发病5小时后转入院。

她正在接受每天5 mg阿托伐他汀钙水合物的高脂血症治疗。

体格检查：

深度昏迷状态；血压、脉搏、呼吸频率分别为73/48 mmHg、135 bpm、24次/min。腋窝体温40.7°C，膀胱核心体温39.8°C，体重45公斤。

实验室检查发现热中暑导致乳酸水平升高和弥散性血管内凝血(DIC)，然而，与感染相关的检测，如白细胞计数、c反应蛋白和降钙素原均正常(表1)。 

头部，胸部，腹部和骨盆的CT：脑萎缩，胆囊和消化道扩张；它没有发现气肿变化。

因此，患者被诊断为中暑。

立即行气管插管，并用冷水喷淋和冷输液冷却患者。

患者的核心体温降至<38°C，收缩压恢复至>100 mmHg，持续90分钟。

尽管立即降温并稳定循环成功，但乳酸水平仅略有改善。

由于长时间的休克和DIC，我们用大量液体输注和抗DIC治疗（17,100 U /天的血栓调节素α和1,500 U /天的抗凝血酶III）。

该患者接受了6,200 mL液体输注治疗24小时；总尿量为1800 mL，伴有急性腹泻（图1）。

到达医院22 h后，患者血压降至72/ 50mmhg，体温升高至40.6℃(图1)。

虽然体格检查右上腹痛及腹膜刺激征不清楚，但腹部x线检查提示为气肿性胆囊炎(图2)。

诊断病人为由气肿性胆囊炎引起的感染性休克，并进行了紧急胆囊切除术。

手术过程中，胆囊出现局部缺血变化，包括水肿、暗红色和胆囊壁的气肿变化。

胆囊炎症累及邻近的肝脏和十二指肠(图2)。

虽然胆囊切除术后病情稳定，但患者出现废用综合征。

患者并发DIC及急性肝肾损伤，以中暑并发症表现。

因抗DIC治疗和大量输液而康复，直到住院第5天。

由于胆汁培养中产气荚膜梭菌阳性，从胆囊切除术后第一天开始继续给予美罗培南1.5 g/d，第7天，氨苄西林/舒巴坦9 g/d，直到第14天。

第12天出现艰难梭菌结肠炎症状，口服万古霉素0.5 g/d，持续至第25天。

第13天终止机械通气管理; 

第32天，患者转院康复。

小结

气肿性胆囊炎可在治疗中暑期间出现。在治疗中暑的急性期不管体检结果如何，应进行腹部x线检查。 

急性气肿性胆囊炎起病急，进展快，坏疽、穿孔率高，可以形成胆囊或肝脓肿，局部或弥漫性腹膜炎，危及生命的进一步发展,CT鉴别对诊断气肿性胆囊炎有重要的意义，能为该疾病的诊断提供明确的依据，气肿性胆囊炎的特征性CT表现是胆囊积气（但是除外胆肠瘘之外)，根据这一特征，可以作出有效的诊断。

参考资料：

1.医博士编译，中暑期间治疗肺气肿性胆囊炎， 作者：毛毛虫.编译自：Yoshiyama N, Okada H, Miyake T, et al. Emphysematous cholecystitis during the treatment of heat stroke. Acute Med & Surgery. 2020; 7(1):e613. doi:10.1002/ams2.613.

2.宋晓青.CT鉴别诊断气肿性胆囊炎的分析[J].影像研究与医学应用,2018,2(16):107-109.