2月18日，无明显诱因出现寒战、发热，体温约39℃，自行口服退热药后大汗、体温渐降，无咳嗽、腹痛、腹泻、关节肌肉痛;
此后每日发热，无明显规律，体温可达39-40℃，少有寒战，伴步态不稳，无头痛、呕吐，无夜间盗汗，均自行口服退热药;10余天后就诊当地医院，给予“头孢、左氧类”抗生素治疗,效果不佳。3月6日住当地医院(柬埔寨)化验肝肾功正常，登革热抗体(-)，疟疾(-) ， HIV(-);肥达反应:O:1:160，H: 1:640。血糖: 303mg/dl。诊断:“①糖尿病;②伤寒?”，给予“克林霉素、头孢曲松、洛美沙星、螺旋霉素片、利巴韦林、复方新诺明、马拉龙(抗疟药)"等治疗，体温仍波动在38℃左右。在柬埔寨经商18年，当地有疟疾流行;曾食用生鱼、生鲜虾等
2010年9月曾出现发热10余天，给予大量抗生素治疗后(具体用药不详)体温恢复正常，未明确诊断T38℃，HR87次/分，R18次/分，BP129/85mmHg。神志清楚,精神欠佳。面色正常，全身皮肤黏膜无黄染，无淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未扪及。双眼视力正常。外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体未见肿大，咽无充血。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音3次/分。各关节活动好，双下肢无水肿。血常规：WBC 5.33x10^9/L、N 59%、RBC 4.17x10^12/L、HGB 132.0g/L、PLT 97.0x 10^9/L,嗜酸细胞 154.0 x 10^6/L。血生化:TBIL 37.9μmol/L、DBIL 20.8μumo/L、ALT 69U/L、UREA 2.6mmol/L、CRE 73μmol/L、Na+ 127mmol/L、K+ 3.2mmol/L、Cl- 94.0mmol/L、CO2-CP 29.0mmol/L、GLU 16.07mmol/L。凝血功能：PT/PA 11.60秒/90.69%。
血生化:TP 48g/L、ALB 26g/L、ALT 52U/L、AST 53U/L、ALP 183U/L、GGT 193U/L、CHE 2890U/L、LDH 369U/L。发热病因未明，给予蒿甲醚诊断性治疗5天无效，患者仍反复高热，伴全身肌肉、骨骼酸痛，以双侧髋部明显。复查血常规: WBC 8.14x10^9/L、N 74%、RBC 4.0x10^12/L、HCB 126g/L、PLT 146x10^9/L。胸片:①右肺陈旧性病变;②双侧胸腔少量积液不除外。心电图:窦性心律、不正常心电图, T波改变, Q-T间期延长。根据病情不能除外细菌感染及非典型病原体感染，给予头孢美唑+多西环素联合治疗，无效。血培养(3月13日标本)回报可见革兰阴性杆菌，抗生素换用美罗培南治疗。即使冷静了，也分析不出来，先看看其他病例的CT，有无启示？
头孢美唑耐药、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明都敏感。
类鼻疽( melioidosis）是由类鼻疽杆菌( burkholderia pseudomallei)所致的分布在热带地区的人兽共患自然疫源性疾病。由Whitmore和Krishnaswami 1912年发现于缅甸仰光，在此后相当长的时间内一直没有引起人们的关注，直到20世纪60-70年代侵越美军因感染本病造成几百人非战斗减员才引起重视。东南亚和澳大利亚北部为本病多发地区，泰国东北部有的医院每年收治近百例类鼻疽患者，澳大利亚昆士兰地区的猪因感染本病造成很大的经济损失。类鼻疽主要通过皮肤和呼吸道感染，特别是战伤感染，由于患者无特异性症状，病原对许多常用抗生素有耐药性，因而常被误诊、误治，急性型患者病死率达90%以上，亚临床感染可在20多年后发病，故在医学上有“定时炸弹”之称。
类鼻疽杆菌是热带土壤的腐生菌，对营养需求低，在适宜的环境中可长期存活，形成永久性自然疫源地，目前被视为亚洲孟加拉湾至中国南海广大地域的重要感染因素。李俐、陆振豸等于1975年证实我国华南热带地区存在类鼻疽疫源地，并相继发现病畜、患者，对本病的病原学、流行病学进行了比较深入系统的研究。我国流行地区人群感染率高，但与之极不相称的是自1989年以来仅有几十例患者报告，况且都来自海南、湛江地区的细菌学检验开展较好的省级医院或医学院校附属医院。国外也有类似情况，如泰国在1974年之前仅有几例类鼻疽病例报道，在该国传染病协会的重视下，1974-1986年上报的病例达800例。新加坡在1985年前未发现病例，但至1995年报告的患者有90例。随着我国经济的发展、科学技术的提高和有关类鼻疽知识的普及，预见会有更多的患者被发现，并能得以及时救治。1912年 Whitmore 从38例类似鼻疽病理变化的败血症病例中分离出一种有运动性的细菌。因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌，血清学上又有明显交叉，当时将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonas psedomallei)。1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌(Whitmore’sbaciilus)。1957年，易属，假单胞类鼻疽菌( Pseudomonas pseudomallei)被正式引用。20世纪70年代初，有学者应用DNA-DNA体外杂交技术把假单胞菌属分成5个DNA群，其中把假单胞类鼻疽菌归人群Ⅱ。随着细菌分类技术的发展，假单胞菌属中的各DNA群已另有归属。90年代初，日本学者将群Ⅱ中的7个种归于一个新属Burkholderia(音译为:伯科属)，该分类已被世界各国的学者接受。1993年国际上根据其新发现的生物学特性，将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌( Burkholderia pseudomallei)，一般简称为类鼻疽杆菌。临床上一般分为急性败血型、亚急性型、慢性型及亚临床感染。
Susaeugrat报道泰国的220例类鼻疽患者，急性败血型占58%( 127例)。潜伏期一般4-5d，但有的潜伏型感染患者可以在感染很长时间后受到某种应激而突然发病。患者表现为严重的寒战、发热、虚脱及呼吸道感染症状(咳嗽、脓痰、咯血、胸痛等)、肾衰竭和消化道症状。当患者存活4~5d或以上时，才出现局部症状，平均病程14d左右。本型患者多数伴有糖尿病、严重烧伤及癌症等，预后不良，如果诊治不当，死亡率可达90%。较常见的表现为:肺炎、肺脓肿、脓胸、肺肉芽肿、心包炎、心包积水、肾孟肾炎、前列腺炎、骨髓炎、脾脓肿、蜂窝织炎、皮下脓肿、肝脓肿、脑炎、脑膜炎等，偶尔也有胃肠炎表现。其中以肺部感染占很高的比例。
上述肺内病变，特别是发生在上肺的病灶与结核很相似，常误诊为结核。在流行区糖尿病患者出现类似结核肺部表现，要警惕类鼻疽感染的可能 。 |
| 类鼻疽肺炎更容易在糖尿病患者中出现，高热、白细胞及中性粒细胞等炎症指标升高更加明显，影像学上类鼻疽肺炎病变也常累及肺尖，甚至形成空洞，但其在肺尖很少形成纤维条索影，此点也可与肺结核可相鉴别。 |
病程长达数年，如越南一名患者患骨脓肿18年，最后定为类鼻疽。由于慢性类鼻疽主要侵害肺部，酷似结核或真菌感染，香港有的研究者认为当地许多慢性肺结核实质是慢性类鼻疽。感染类鼻疽后由于机体抵抗力强，没有发展为显性病例，而只有血清抗体阳性。感染者可能终生不会发展为显性类鼻疽，但当诱因存在时，如糖尿病、尿结石、慢性肾衰竭、肾盂肾炎、吸毒、酗酒、肝硬化、癌症、艾滋病等，常可使其转化为显性感染。侵越美军中约有9%的亚临床型病例，回国后不断有发病报道，最长的潜伏期为26年。图1
患者，男， 50岁，糖尿病患者（diabetic），高热，咳嗽伴脓痰。
A.胸片显示双侧肺结节（白箭头）和肺下叶不均匀阴影。
B.入院后第1天，出现呼吸困难（dyspnea），随访胸部CT显示疾病进展迅速，双肺有大量结节。
C.第2天胸片显示双侧弥漫性肺结节和斑片状实变灶进一步进展。
D.第3天，双侧气胸，置入胸管后随访胸片示右侧气胸残留（residual），双侧弥漫性肺实变。
入院后第4天死亡（died）。
血培养（Blood culture）：BP
图2
患者，女，70岁，糖尿病患者，出现呼吸困难，腹部不适（abdominal discomfort），发烧。
A.因呼吸困难进展，入院后置入气管导管，胸片显示双侧肺门周围实变。
B.腹部 CT 显示右结肠后脓肿（白色箭头）。
入院第3天因呼吸衰竭（respiratory failure）死亡.
血和痰培养：BP
图3
患者，男，59岁，糖尿病患者，出现咳嗽和发热数周。
A.胸片显示右上肺实变。
B.胸部 CT 显示右上肺实变伴局灶性实质坏死（白色箭头）。
血培养结果为BP
图4
患者，男，56岁，肝硬化（liver cirrhosis）患者，主诉间歇性发热（ intermittent fever）2个月，近期咳嗽伴脓痰。
A.胸片显示右下肺局灶性片状阴影。
B.胸部 CT 显示右肺下叶空洞性结节（白箭头）和少量右胸水（黑箭头）。
痰培养：BP
图5
患者，男，73岁，糖尿病患者，表现为轻度全身不适（mild general malaise）多年，近期间歇性胸闷。
A.胸片显示左上肺叶局灶性实变。
B.冠状位胸部 CT 显示左上肺局灶性实变，隆突下淋巴结伴淋巴结坏死（白色箭头）。
痰培养：BP
图6
患者，男，50岁，酗酒（alcoholic），发烧，乏力，体重减轻 3 周。
A.胸片显示纵隔（mediastinum）增宽。
B.胸部 CT 显示纵隔淋巴结肿大伴明显气管旁淋巴结坏死（白色箭头）。
血培养：BP
由于对抗生素治疗反应不佳（poor response to treatment ），进行了剖胸术（thoracotomy），清扫纵隔淋巴结，并培养切除的淋巴组织证实了 BP感染。
图7
患者，男，55岁，最近有前往类鼻疽流行地区的旅行史，右侧下颈部疼痛。
胸部 CT：A和B显示右侧下颈部脓肿（开放箭头），锁骨上化脓性淋巴结炎（白箭头）伴局灶淋巴结破裂（黑箭头）。无肺部病变。
吸出物质的培养（Culture of aspirated material）产生BP
图8
患者，男， 58岁，排尿困难（dysuria）。
腹部 CT 表现为双侧胸腔积液和多房性前列腺脓肿（multiloculated prostatic abscess）。
血培养：BP，经抗生素治疗后，积液和前列腺脓肿均消失。
图9
患者，男，61岁，糖尿病患者，因持续性胸痛 2 天就诊。
胸部 CT 显示心包增厚、积液。
心包积液（pericardial effusion）培养：BP
图10
患者，男，64 岁，慢性肾衰竭（chronic renal failure），左锁骨内侧可触及一个肿块。
胸部 CT 窗A、B显示左锁骨头溶骨性破坏伴软组织肿块形成（白色箭头）。左肺上叶实变（未显示）。
锁骨内侧部肿块活检标本培养： BP
类鼻疽患者死亡的最主要原因是严重脓毒症及由此导致的器官功能衰竭。文献报道指出，标准的类鼻疽治疗是在培养结果出来之前已经开始治疗。所以，对感染症状明显而未确诊的可疑患者早期经验性治疗可以提高治愈率和降低病死率。由于BP对多种药物，包括第一代和第二代头孢、青霉素类、大环内酯类和氨基糖苷类抗生素具有天然耐药性，故类鼻疽患者的治疗有很大的局限性，但BP对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南的耐药率极低 。也有研究发现，复方磺胺甲噁唑和多西环素无论是预防用药还是经验治疗用药时都有显著疗效。目前文献报道的治疗方案分为初期强化治疗和后期病原菌清除治疗。初期强化治疗的一线药物至少包含头孢他啶、亚胺培南或美罗培南等，受一线治疗或其他原因不能选用一线药物的患者（如儿童和孕妇）可选 β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸），静脉用药１-２周。病原菌清除治疗可采用口服方案，包括复方磺胺甲噁唑和阿莫西林/克拉维酸，治疗周期一般为３-６个月。参考文献：【上下滑动查看更多】
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