凝血功能障碍如何治疗？

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凝血功能维护

危重症合并的凝血障碍一经诊断,必须辨别凝血功能障碍的类型,并采用相应的治疗方法。

在治疗过程中,必须经常观察治疗效果,及时更改治疗方案。

经紧急处理后,必须进行有效的病因治疗,以防再次发生出血情况。

一，一般处理

(一)治疗原发病

原发病往往是导致凝血功能紊乱的重要原因,控制原发病可以去除致凝血紊乱的因素,防止凝血紊乱的进一步加剧。

(二)停用或减少引起凝血障碍药物用量

对于药物引起的凝血障碍应立即停止使用该药物,并避免再次使用,如肝素等。

(三)肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素可封闭单核-吞噬细胞的Fc受体和C3b受体,抑制抗体产生并抑制抗体与血小板抗原结合,有保护血小板的作用。

(四)丙种球蛋白

大剂量丙种球蛋白可以封闭血小板抗体,抑制单核-吞噬细胞系统功能,减少血小板的免疫性损害。

二,药物治疗

(一)补充凝血因子

1.凝血酶原复合物

浓缩的凝血酶原复合物富含因子Ⅱ、VII、IX、X等。

2.脱氨d-精氨酸加压素(DDAVP)

有促使内源性因子释放的作用,可用于轻型血友病甲患者。

3.重组人凝血因子VIII

可用于血友病甲患者。

4.纯化因子IX

可用于血友病乙患者;

补充维生素K和去除肠道维生素K吸收不良或维生素K合成不足因素;

血浆置换治疗某些严重的凝血因子障碍患儿。

(二)DIC的治疗

积极处理原发病和纠正凝血缺陷。

原发病如能迅速好转,则可以输注血小板或新鲜冰冻血浆。

如已有严重出血或出血倾向,或原发疾病及其所致DIC均不能很快控制,则应考虑使用肝素。

一般先用低剂量肝素,5-10U/(kg·h),持续静脉滴注,但具体用量有个体差异。

如果临床情况好转,血液学指标恢复，则可逐渐减量；

如有血管创伤或颅内出血,肝素应用必须十分慎重。

当DIC晚期以及有继发性纤溶时，一般应在使用肝素的基础上同时应用6-氨基己酸,首次剂量5.0g静脉滴注,以后0.5~10g/h,维持到临床情况好转血小板聚集抑制剂的应用,可用双密达莫及其他活血化瘀的血小板聚集抑制剂,如低分子右旋糖酐或丹参制剂等。

(三)应用纤溶抑制药物

当有继发性纤溶时,抗纤维蛋白溶解的治疗方法除去病因治疗以外,常用的纤溶抑制药物有6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸或抑肽酶等。

(四)其他

大量输血时可定时予以补钙,以防因低钙所致的凝血功能不全;

体外循环时应用肝素量不可过大,手术结束时应用鱼精蛋白中和肝素时,既不可不足,也不可过量,否则可引起凝血功能障碍而致严重的后果。

凝血功能替代

一、临时替代

(一)血小板输注

1.血小板制品

以浓缩血小板应用最为广泛。

常用制备方法有:

①手工制备,200mL新鲜全血,经离心制成1单位，含血小板2.4×10^10个,体积30～50mL,混有少量白细胞和红细胞,优点是制备工艺简单,成本较低;

②血细胞分离机单采血小板,应用血细胞分离机从一个供体单次处理全血量约3000mL,制成1个单位,含血小板数2.5×10^11个,可分为24h和5d储存包装袋,优点是纯度高,但成本也高。

2.适应证

①血小板生成障碍所致的血小板减少性疾病;

②急性血小板减少;

③血小板功能障碍性疾病;

④大手术前预防性输注血小板。

3.剂量与方法

输入血小板数1.0×10^11个/m^2，可提高血小板(5~10)×10^9/L。

儿童需0.3U/kg或按儿童2U/10kg,可提高外周血小板约10×10^9/L。

输入的血小板存活期约为5d,故应每2~3d输一次,直至出血停止。

输注要求:

①ABO血型相合;

②应用过滤器(滤网直径170um)快速输入。

严禁添加任何溶液和药物

4.疗效观察

(1)临床止血效果。

(2)血小板计数增高指数(CCI):

输注有效者CCI应大于10。

CCI=[(输注后血小板计数一输注前血小板计数)X体表面积(m²)]/输入血小板总数(10^11)

注:血小板计数单位为10^9/L,输注后计数为输注后1h测定值。

(3)输血后血小板回收率:

输注后1h回收率≥60%,输注后24h>40%为输注有效。

回收率(%)=[(输注后血小板计数一输注前血小板计数/L)×血容量(L)]/输入血小板总数×2/3

注：2/3:输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板储存池。

5.输注无效的原因

(1)输注剂量不足。

(2)非免疫原因:

脾脏肿大,感染,发热及DIC等原因,输注血小板时CCI值显著下降,血小板破坏增多又没有增加血小板剂量和输注次数而导致输注无效。

(3)免疫原因:

长期反复输注血小板,过多输注血小板制剂中残存的白细胞,导致大量异体抗原进入患者体内,致敏形成同种抗体导致输注无效﹐多次输注血小板患者的同种抗体多为HLA抗体。

(4)血小板未振荡或过分振荡,供者献血前服用阿司匹林等药。

(二)血浆输注

1.血浆制品

新鲜液体血浆(FP)和新鲜冰冻血浆(FFP),均含全血中全部血浆蛋白和凝血因子,后者保存期长,传播疾病几率也小,是临床使用最多的血浆制剂。

2.适应证

包括:

①严重肝脏患者获得性凝血因子障碍;

②血友病患者凝血因子的补充;

③口服抗凝剂过量引起的出血;

④大剂量输血伴发的凝血障碍;

⑤心脏直视手术;

⑥烧伤;

⑦弥漫性血管内凝血﹔

⑧抗凝血酶Ⅲ缺乏;

⑨免疫缺陷综合征,血栓性血小板减少性紫癜;

⑩FFP也可作为血浆置换疗法中的置换液。

3.剂量与方法

取决于适应证及患者的临床状况,通常FFP的首次剂量为10mL/kg,维持剂量为5mL/kg,并参考临床症状和血液检查结果适当增减,避免无目的长期使用,以免发生循环超负荷的危险。

(三)冷沉淀输注

1.冷沉淀制品

以400mL全血分离的200mL血浆制备的1袋冷沉淀为2U,其容量为20-30mL,每袋冷沉淀中含FVⅢ约100U以上,纤维蛋白原200mg 以上。

此外,还含有250~500mg/L的纤维结合蛋白及其他共同沉淀物,包括各种免疫球蛋白抗-A、抗-B及变性蛋白等。

2.适应证

包括:

①儿童及轻型成人甲型血友病;

②血管性假血友病;

③先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及第FV缺乏症;

④手术后出血,DIC,重症创伤等的替代疗法;

⑤对严重创伤,烧伤,严重感染,白血病和肝功能衰竭等原因所致的获得性纤维蛋白缺乏症者,可明显改善其预后。

3.剂量与方法

(1)用于甲型血友病:

按每袋(2U)冷沉淀中FVIII100单位计算。

通常轻度出血给10-15U/kg,

中度出血给20~30U/kg,

重度出血给40~50U/kg。

维持用药的天数需根据病情决定,最短维持3天,最长可达3周,剂量可减半。

中,重度出血者最好选用FVIII浓缩剂,以避免循环超负荷。

(2)血管性假血友病:

每 10kg体重输1袋,每日1次,维持3~4d。

当手术患者发生迟发性出血时,应维持治疗7~10d。

血小板型血管性血友病应用冷沉淀无效,而输注浓缩血小板有止血效果。

(3)纤维蛋白原缺乏症:

所需的冷沉淀剂量取决于患者血浆中原有的纤维蛋白原水平。

一般成人常用剂量为每次输8袋(16U),使血中纤维蛋白原水平维持在0.5~1.0g/L为适度。

儿童可按每10kg体重输2袋。

冷沉淀有剂量依赖性特点,即初次治疗效果较差者,增大剂量重复使用,可获得较好的效果。

冷沉淀输注通常不要求作血型配合试验,但要求ABO同型或相容,尤其是新生儿或早产儿。

二、永久替代

对于遗传性的凝血障碍,如血友病等,可考虑基因治疗,目前尚在研究中。

参考来源：

1.王振城主编. 实用血液内科学[M]. 2018

2.中华医学会检验分会,卫生部临床检验中心,中华检验医学杂志编辑委员会. 出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议[J]. 中华检验医学杂志,2013,36(11):965-973.