艾滋病的实验室检查、发病机制(中国艾滋病诊疗指南2018续)

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实验室检查

HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+ T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。

1.HIV-1/2抗体检测：

包括筛查试验和补充试验。

HIV-1/2抗体筛查方法，包括

酶联免疫吸附试验（ELISA）、

化学发光或免疫荧光试验、

快速试验（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等）、

简单试验（明胶颗粒凝集试验）等。

补充试验方法包括

抗体确证试验（免疫印迹法，条带/线性免疫试验和快速试验）

和核酸试验（定性和定量）。

补充试验：

抗体确证试验无HIV特异性条带产生，报告HIV- 1/2抗体阴性；

出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸试验或2~4周后随访，根据核酸试验或随访结果进行判断。

补充试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。

核酸试验：

核酸定性检测结果阳性报告HIV-1核酸阳性，结果阴性报告HIV-1核酸阴性。

病毒载量检测结果低于检测线报告低于检测线；

>5 000拷贝/ml报告检测值；

检测线以上但≤5 000拷贝/ml建议重新采样检测，临床医生可结合流行病学史、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测结果等进行诊断或排除诊断。

2.CD4+ T淋巴细胞检测：

CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。

目前常用的CD4+ T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。

CD4+T淋巴细胞计数的临床意义：

了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。

CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置可在长期HAART后出现不同程度的改善，与患者起始治疗的时机和基础CD4+T淋巴细胞计数密切相关，其变化提示患者的治疗效果和免疫功能重建状态。

3.HIV核酸检测：

感染HIV以后，病毒在体内快速复制，血浆中可检测出病毒RNA（病毒载量），一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。

测定病毒载量的常用方法有逆转录PCR（RT-PCR）、核酸序列依赖性扩增（NASBA）技术和实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）。

病毒载量测定的临床意义为预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的补充试验，用于急性期/窗口期诊断、晚期患者诊断、HIV感染诊断和小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断。

4.HIV基因型耐药检测：

HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考。

出现HIV耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。

HIV耐药结果阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。

耐药检测方法包括基因型和表型检测，目前国内外多以基因型检测为主。

在以下情况进行HIV基因型耐药检测：

HAART后病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；进行HAART前（如条件允许）。

对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量>400拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。

发病机制

HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

HIV进入人体后，在24~48 h到达局部淋巴结，5 d左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。

大多数感染者未经特殊治疗，CD4+T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。

由于机体免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。

无症状感染期持续时间变化较大（数月至数十年不等），平均约8年，表现为CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少（多为800个/μl至350个/μl）；

进入有症状期后CD4+T淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者CD4+T淋巴细胞计数在350个/μl以下，部分晚期患者甚至降至200个/μl以下，并快速减少。

在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展3种转归。

影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。

需要注意的是，我国男男性行为感染HIV者病情进展较快，感染后多数在4~5年进展到艾滋病期。

人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗HIV的感染。

黏膜是HIV侵入机体的主要门户，又是HIV增殖的场所，是HIV通过性途径传播的重要通道。

女性宫颈、阴道和男性包皮上皮组织中有大量的朗格汉斯细胞，它们表达HIV识别的细胞表面受体CD4、CCR5和不同模式识别受体（PRRs）。

朗格汉斯细胞通过模式识别受体捕获HIV传递给T淋巴细胞，发挥"特洛伊木马"的作用。

HIV也能通过破损的黏膜组织进入人体，随即局部固有免疫细胞，如单核巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞和γδT细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统，之后2~12周，人体即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体，其中（广谱）中和抗体和Fcγ受体介导的非中和抑制性抗体在控制病毒复制方面具有重要作用。

特异性细胞免疫主要有HIV特异性CD4+ T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应（CTL）。

绝大多数患者经HAART后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4+T淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。

来源：中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2018年版)[J]. 中华内科杂志,2018,57(12):867-884. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.12.002.