泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，如何制服它？（病例）

病例汇报

患者，女，75岁，家庭妇女。

患慢性支气管炎10余年,糖尿病6年。

现病史：

***年2月29日因咳嗽、咯痰加重、伴憋喘,在当地医院治疗4d(具体用药不详),疗效欠佳,憋喘加重,

于3月4日转入某三级医院ICU,给予美罗培南1g q8h，甲强龙80mg/d等药物治疗20d,

症状逐渐减轻后转当地某医院,又给予哌拉西林-他唑巴坦、氨溴索等药物治疗3d,

患者憋喘又加重,痰量增多,痰液逐渐变为灰黄色黏性，于3月26日转入院。

体格检查:

T36.5 ℃,P120 次/min,律齐，R24 次/min ,BP122/79 mmHg。

神志清，精神差，喘憋貌,口唇紫绀,口腔黏膜多发溃疡,桶状胸,双肺闻及大量干,湿啰音,双下肢轻度水肿。

辅助检查：

肝功能:TP 59.5g/L, ALB30.4g/L,A/G1.0余正常

肾功能：正常

空腹血糖：9.16 mmol/L

电解质：正常

血常规:WBC 12.37×10^9/L,N 0.92,L 0.05

血沉：73 mm/h

动脉血气分析: pH 7.57,PCO2为5.6 kPa ,PO2为7.6 kPa,BE 17 mmol/L。

肺部CT:双肺多发性炎性病灶,病灶处可见小空洞改变。

入院诊断:

1.肺炎﹔

2.慢性阻塞性肺疾病﹔

3.呼吸衰竭(1型);

4.酸碱失衡,代谢性碱中毒;

5.2型糖尿病。

治疗经过：

入院后：

头孢他啶1g，bid，静滴

万古霉素500mg，bid静滴

注射用伏立康唑0.2g，bid，静滴，

治疗4d疗效欠佳。

连续3次痰培养结果均为鲍曼不动杆菌,药敏试验显示除对多黏菌素B敏感外,对阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、头孢唑林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸和甲氧苄啶-磺胺甲谣唑均耐药,

遂停头孢他啶和万古霉素,改为替加环素治疗，首剂100mg ，继而50mg静滴,q12h,同时给予哌拉西林-他唑巴坦3.375g静滴,bid治疗,

3d后

患者精神逐渐好转，憋喘逐渐减轻，痰液减少,颜色变淡,饮食量增多,体重逐渐增长。

10d后

患者仍有轻度咳嗽,咯少量灰白色痰液﹐静息时已无憋喘,无发热,饮食可,肺部干、湿啰音明显减少。

复查肺CT：双肺多发性炎性病灶有所吸收。

鉴于病情好转，痰培养鲍曼不动杆菌转阴,替加环素应用13d后停用。

由于在治疗过程中有2次痰培养结果为阴沟肠杆菌,对哌拉西林敏感,因此哌拉西林-他唑巴坦继续应用6d。

患者病情稳定,血常规正常，复查痰培养为呼吸道正常菌群,双肺干、湿啰音基本消失，肺CT检查示双肺炎性病灶明显吸收,空洞缩小,遂停用所有抗感染药物出院。

出院1个月后

复查肺CT示双肺炎性病灶完全吸收。

小师妹的淋床医学

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鲍曼不动杆菌为条件致病菌,广泛分布于医院环境,可引起医院获得性肺炎、血流感染﹑腹腔感染、中枢神经系统感染﹑泌尿系感染﹑皮肤软组织感染等,危重症、老年及机体抵抗力差的患者对该菌易感,感染患者病死率高。

由于该菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的作用,其对常用抗菌药物的耐药率呈逐年升高的趋势。

多重耐药、泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌感染逐渐增多,目前该菌已成为医院感染的主要病原菌之一,科室分布以ICU为最多。

卫生部全国细菌耐药监测网2009年度报告,鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达58.9%和59.5%,而且出现了对所有常用抗菌药物都耐药的泛耐药菌株,这给临床治疗带来了很大的难度。

对于耐药鲍曼不动杆菌的治疗主要是根据药敏试验选择抗菌药物,由于CLSI及欧洲EUCAST中尚没有替加环素对不动杆菌药敏试验判断标准,鲍曼不动杆菌的敏感性判断是参照美国FDA制定的替加环素抑菌圈的直径和MIC折点来判读结果。

2009年中国13所教学医院医院感染病原菌的抗生素耐药性监测显示,鲍曼不动杆菌对多黏菌素B的敏感性最高,其次为替加环素。

章白苓等报道了100株耐药鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感率为95%。

因此,对耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗可选择多黏菌素B和替加环素。

本例为老年女性患者,有慢性阻塞性肺病﹑糖尿病病史，在某综合医院ICU住院20d,有应用广谐抗菌药物及糖皮质激素等药物史。

入院初考虑为多种耐药菌的混合感染,在尚未取得药敏试验结果的情况下,根据临床经验选择覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和真菌的药物,遂联合应用了万古霉素、头孢他啶和伏立康唑,其中万古霉素对甲氧西林耐药菌株有效,头孢他啶对铜绿假单胞菌有效,伏立康唑对真菌有效，待取得药敏试验结果再调整抗菌药物,结果痰培养为鲍曼不动杆菌,上述抗菌药物均对其无抗菌活性。

此患者存在鲍曼不动杆菌感染的条件,加之多次痰培养均为泛耐药鲍曼不动杆菌,药敏试验结果除对多黏菌素B敏感外,对其他多种抗菌药物均呈耐药,为泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染无疑。

对耐药菌感染理应根据药敏试验选择敏感抗菌药物，因未能购到多黏菌素B,而且鉴于目前替加环素临床未广泛应用,其耐药概率低,根据文献推荐,对本例患者选择了替加环素治疗,取得了很好的疗效。

替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物,结构独特,其全新的甘氨酰胺增加了抗菌活性和抗菌谱,避免了常见的对四环素类耐药机制,通过与核糖体30S亚单位结合,阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质的合成。

替加环素不受内酰胺酶、靶位修饰、大环内酯类抗生素外排泵或酶靶位改变等耐药机制的影响,具有广谐抗菌活性。

美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔和皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。

常用给药方案为首剂100mg,之后50mg静滴,q12h。

主要不良反应为胃肠道反应。

另据Dent 等报道,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌等混合感染。

虽然替加环素具有广谱抗菌活性,但对铜绿假单胞菌无效,故在此患者治疗方案中,应用推荐剂量的替加环素联合哌拉西林-他唑巴坦,取得了较好的疗效。

本例患者在治疗过程中痰培养2次出现阴沟肠杆菌,也证实了混合感染的存在。

以往国内报道替加环素对鲍曼不动杆菌的抗菌活性都是体外试验,而且替加环素尚未被批准用于鲍曼不动杆菌所致的肺部感染,其肺泡上皮细胞衬液中浓度低于抑制该菌所需的浓度,但是本例患者的治疗成功说明替加环素对肺部鲍曼不动杆菌感染有效,治疗期间和疗程结束后均未发生不良反应。

由于本例患者只是个案报道,其有效性还需临床的大样本研究证实。

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