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2023年11月28日
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中枢神经系统诺卡菌病的诊治
啰嗦探案
离床医学
2023-11-22
收录于合集
#感染治疗
697 个
#文献学习
250 个
#感染文献
402 个
指南共识基地,立即关注师妹
诺卡菌是一种
严格需氧
、
革兰阳性
、
弱抗酸染色阳性
的
细菌
,
广泛
存在于环境中,能引起人和动物的局部或全身
化脓性
疾病。
大多数诺卡菌病患者有免疫功能异常
,尤其是细胞免疫功能缺陷,偶尔也会在免疫正常的患者中发生。
随着分子生物学技术的发展、免疫抑制及化疗药物的使用以及恶性肿瘤、器官移植、艾滋病等患者的长期存活等,诺卡菌感染的
发病率较前增加
。
根据病变的部位和程度,诺卡菌病多被分为
皮肤型、肺型、神经型或播散型诺卡菌病。
既往研究表明,15%~44%播散型诺卡菌病患者合并脑脓肿,诺卡菌病占脑脓肿患者的 2%,累及神经系统的诺卡菌病
临床表现更严重,诊断更困难
,
更容易有后遗症风险,预后较差。
本文对中枢神经系统诺卡菌病的病原学与危险因素、临床表现、菌株鉴定及药敏试验、治疗与预后等方面进行综述,为临床对本病的诊治工作提供一定参考。
1.病原学与危险因素
诺卡菌属于放线菌纲,放线菌目,棒状杆菌亚目,诺卡菌科。
诺卡菌在有氧条件下生长,通常呈现为纤细的丝状革兰阳性分枝杆菌,
由于诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分
,故其通常呈现出不同程度的抗酸性。
最初根据生化特性对诺卡菌的各菌种进行分类,随着抗菌药物敏感性分析以及分子技术 [ 如 16S 核糖体 RNA(ribosomal RNA, rRNA)] 基因分析、限制性片段长度多态性和多位点序列分析的应用,
已经对许多诺卡菌株重新分类和命名
。
目前诺卡菌属包括超过100种细菌,其中对人类致病的至少有54种,不同地区种属流行情况不同,主要包括新星诺卡菌、脓肿诺卡菌、南非诺卡菌、鼻疽诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌、巴西诺卡菌等。
诺卡菌并非人体正常菌群,其广泛存在于世界各地的土壤、腐烂蔬菜和水生环境中,可通过空气播散、摄入或接种传播,
吸入诺卡菌是最常见的进入体内方式
,所以
肺部诺卡菌病最为常见
。
中枢系统感染可能由肺部经血液播散所致,或因外伤、手术等使污染菌直接进入脑组织 。
诺卡菌属可以感染免疫相对正常的人群,但侵入性诺卡菌病主要发生在免疫缺陷患者中,
包括
激素治疗、干细胞或实体器官移植、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、癌症以及其他危险因素,诸如糖尿病、酗酒、慢性肉芽肿性病变、慢性肺疾病等 。
有报道指出,0.3%~6% 实体器官移植患者患有诺卡菌感染,实体肿瘤相关化疗、合并如糖尿病、酗酒等均与诺卡菌感染
具有相关性。
2.临床表现
形成脓肿是肺外诺卡菌病的
特征
,表现为类似化脓性细菌感染的进程,也可以发展为慢性肉芽肿或进展性炎性肿块,
典型脑诺卡菌病患者
可以表现为头痛、恶心、呕吐、癫痫或意识障碍,病情逐步进展,
但少数患者可以急性起病
,迅速进展至昏迷、脑疝。
免疫功能正常的患者,也可出现类似脑肿瘤、脑梗死等表现。
一项多中心研究显示,累及中枢神经系统的诺卡菌病患者中,43.3%无相应临床表现。因此,对于有中枢神经系统表现、肺型、播散型、免疫功能低下的诺卡菌病患者,
均应推荐进行头部影像学检查筛查中枢神经系统受累可能。
头部CT或MRI扫描
可见孤立性或多发性结节或肿块,部分伴有空洞形成,
增强后
可见环形强化,周围可见明显水肿带。
实验室检查
可显示白细胞计数、中性粒细胞百分比升高,血红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标升高。
中枢神经系统诺卡菌病的临床表现及实验室检查
并无特异性
,需要与其他细菌性脓肿(葡萄球菌、链球菌、结核分枝杆菌、厌氧菌等)、真菌感染(隐球菌、曲霉、毛霉等)、寄生虫病(弓形虫病和囊虫病等)、脑肿瘤(原发性或继发性)、脑栓塞等相鉴别。
3.细菌培养及药敏试验
脑诺卡菌病的诊断需要结合临床表现、影像学检查,确诊需要病原学检测。
对临床标本进行革兰染色镜检,观察细菌菌落抗酸及弱抗酸染色镜下形态,对于初步疑似为诺卡菌感染的标本,
可考虑延长培养时间至 2~4 周
,通过生化特征或分子生物学检测及测序等进行菌种鉴定。
对于病原学常规检查阴性者,酌情进行二代测序有助于患者早诊早治。
巴西诺卡菌
是引起足菌肿病的最常见诺卡菌属菌种,多见于热带地区免疫功能正常的宿主,
而
盖尔森基兴诺卡菌、新星诺卡菌、鼻疽诺卡菌多造成肺型、播散型诺卡菌病,且多见于免疫缺陷、酒精中毒和某些肺部疾病等患者。
因为不同诺卡菌菌种和菌株的药敏模式通常存在明显差异
,比如,鼻疽诺卡菌对第三代头孢菌素类敏感性较差 。所以,应对具有临床意义的所有分离株进行药物敏感性试验,以指导临床治疗。
4.治疗和预后
中枢神经系统诺卡菌病的治疗包括一般治疗、抗菌药物及手术治疗。
一般治疗方案维持生命体征稳定、电解质平衡、降颅压、抗癫痫等。
对于孤立性脑诺卡菌病,
经验性使用
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑联合美罗培南或亚胺培南(存在诱发抽搐等风险)均可 ;
若累及其他部位或患者患有危及生命的疾病时,
首选三联方案
,如甲氧苄啶-磺胺甲 唑、美罗培南或亚胺培南和阿米卡星(肾衰竭患者可选头孢曲松);
初始联合利奈唑胺治疗可作为一种选择,特别是其中一类药物有禁忌时。
桑福德抗微生物治疗指南建议,首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑,甲氧苄啶15mg·kg
-1
·d
-1
- 磺胺甲噁唑75 mg·kg
-1
·d
-1
,分 2~4次静脉注射或口服,联合亚胺培南500mg 静脉滴注1次/6h;多器官受累者还建议加用阿米卡星 7.5 mg·kg
-1
·d
-1
,1次/12h;静脉治疗3~6周后,改为口服
:
对于免疫正常的患者,甲氧苄啶-磺胺甲 唑、米诺环素或阿莫西林-克拉维酸钾,治疗3个月以上;免疫抑制的患者:两种药物联合治疗至少1年。
若患者的病原菌对磺胺类药物耐药、过敏或不耐受,可考虑亚胺培南、阿米卡星、四环素类抗菌药物治疗。
对于颅内诺卡菌病
,免疫功能正常者,疗程应≥6个月;对于免疫功能低下者,疗程应 ≥12个月,特别是对于免疫抑制患者,延长疗程,有助于减少复发、降低病死率。
对于诺卡菌脑脓肿
,病灶<2cm 且病情稳定的非免疫缺陷患者,可考虑药物治疗;
若病灶>2cm、病情恶化或治疗效果欠佳者,可以通过外科脓肿引流或手术彻底清除病灶,并对脓液进行病原菌培养,进一步评估药物敏感性,以指导临床用药,是成功治疗的关键。
脑诺卡菌病的预后明显差于其他细菌感染,
有较高的复发率和后遗症率,病死率大于 20%。
一项以色列的研究发现,伴有脑脓肿的诺卡菌病患者治疗效果欠佳,预后差,病死率高达
50%
。所以,应积极监测颅内诺卡菌病患者的治疗效果及潜在的药物不良反应,随访至治疗结束后12个月 。
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中枢神经系统诺卡菌病相对少见,但预后更差,诊断及治疗相对较困难,
因此建议更加积极地诊断与治疗
,如常规病原学方法结合二代测序,外科手术清创、脓肿引流等,以改善患者预后。
遗憾的是,近些年来关于中枢神经系统诺卡菌病的研究极少,多为病例报道,缺乏大样本的流行病学数据及随机对照研究,期待更多高质量、多中心研究以提高脑诺卡菌病的诊治水平,促进早诊早治,改善患者预后。.
来源:
1.李晓冉,吕晓菊.中枢神经系统诺卡菌病的诊治进展[J]. 中国感染与化疗杂志,2021,04:476-479.
2.吉尔伯特 . 桑福德抗微生物治疗指南(新译第 48 版)[M].范洪伟,王焕玲, 周宝桐, 等译 . 北京 :中国协和医科大学出版,2019 :7.
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