查看原文
其他

中枢神经系统诺卡菌病的诊治

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22

指南共识基地,立即关注师妹
诺卡菌是一种严格需氧革兰阳性弱抗酸染色阳性细菌广泛存在于环境中,能引起人和动物的局部或全身化脓性疾病。
大多数诺卡菌病患者有免疫功能异常,尤其是细胞免疫功能缺陷,偶尔也会在免疫正常的患者中发生。

随着分子生物学技术的发展、免疫抑制及化疗药物的使用以及恶性肿瘤、器官移植、艾滋病等患者的长期存活等,诺卡菌感染的发病率较前增加

根据病变的部位和程度,诺卡菌病多被分为皮肤型、肺型、神经型或播散型诺卡菌病。
既往研究表明,15%~44%播散型诺卡菌病患者合并脑脓肿,诺卡菌病占脑脓肿患者的 2%,累及神经系统的诺卡菌病临床表现更严重,诊断更困难更容易有后遗症风险,预后较差。

本文对中枢神经系统诺卡菌病的病原学与危险因素、临床表现、菌株鉴定及药敏试验、治疗与预后等方面进行综述,为临床对本病的诊治工作提供一定参考。

1.病原学与危险因素

诺卡菌属于放线菌纲,放线菌目,棒状杆菌亚目,诺卡菌科。
诺卡菌在有氧条件下生长,通常呈现为纤细的丝状革兰阳性分枝杆菌,由于诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分,故其通常呈现出不同程度的抗酸性。
最初根据生化特性对诺卡菌的各菌种进行分类,随着抗菌药物敏感性分析以及分子技术 [ 如 16S 核糖体 RNA(ribosomal RNA, rRNA)] 基因分析、限制性片段长度多态性和多位点序列分析的应用,已经对许多诺卡菌株重新分类和命名
目前诺卡菌属包括超过100种细菌,其中对人类致病的至少有54种,不同地区种属流行情况不同,主要包括新星诺卡菌、脓肿诺卡菌、南非诺卡菌、鼻疽诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌、巴西诺卡菌等。

诺卡菌并非人体正常菌群,其广泛存在于世界各地的土壤、腐烂蔬菜和水生环境中,可通过空气播散、摄入或接种传播,吸入诺卡菌是最常见的进入体内方式,所以肺部诺卡菌病最为常见
中枢系统感染可能由肺部经血液播散所致,或因外伤、手术等使污染菌直接进入脑组织 。

诺卡菌属可以感染免疫相对正常的人群,但侵入性诺卡菌病主要发生在免疫缺陷患者中,包括激素治疗、干细胞或实体器官移植、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、癌症以及其他危险因素,诸如糖尿病、酗酒、慢性肉芽肿性病变、慢性肺疾病等 。
有报道指出,0.3%~6% 实体器官移植患者患有诺卡菌感染,实体肿瘤相关化疗、合并如糖尿病、酗酒等均与诺卡菌感染具有相关性。

2.临床表现

形成脓肿是肺外诺卡菌病的特征,表现为类似化脓性细菌感染的进程,也可以发展为慢性肉芽肿或进展性炎性肿块,典型脑诺卡菌病患者可以表现为头痛、恶心、呕吐、癫痫或意识障碍,病情逐步进展,但少数患者可以急性起病,迅速进展至昏迷、脑疝。
免疫功能正常的患者,也可出现类似脑肿瘤、脑梗死等表现。
一项多中心研究显示,累及中枢神经系统的诺卡菌病患者中,43.3%无相应临床表现。因此,对于有中枢神经系统表现、肺型、播散型、免疫功能低下的诺卡菌病患者,均应推荐进行头部影像学检查筛查中枢神经系统受累可能。

头部CT或MRI扫描可见孤立性或多发性结节或肿块,部分伴有空洞形成,增强后可见环形强化,周围可见明显水肿带。
实验室检查可显示白细胞计数、中性粒细胞百分比升高,血红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标升高。

中枢神经系统诺卡菌病的临床表现及实验室检查并无特异性,需要与其他细菌性脓肿(葡萄球菌、链球菌、结核分枝杆菌、厌氧菌等)、真菌感染(隐球菌、曲霉、毛霉等)、寄生虫病(弓形虫病和囊虫病等)、脑肿瘤(原发性或继发性)、脑栓塞等相鉴别。

3.细菌培养及药敏试验

脑诺卡菌病的诊断需要结合临床表现、影像学检查,确诊需要病原学检测。
对临床标本进行革兰染色镜检,观察细菌菌落抗酸及弱抗酸染色镜下形态,对于初步疑似为诺卡菌感染的标本,可考虑延长培养时间至 2~4 周,通过生化特征或分子生物学检测及测序等进行菌种鉴定。
对于病原学常规检查阴性者,酌情进行二代测序有助于患者早诊早治。

巴西诺卡菌是引起足菌肿病的最常见诺卡菌属菌种,多见于热带地区免疫功能正常的宿主,盖尔森基兴诺卡菌、新星诺卡菌、鼻疽诺卡菌多造成肺型、播散型诺卡菌病,且多见于免疫缺陷、酒精中毒和某些肺部疾病等患者。

因为不同诺卡菌菌种和菌株的药敏模式通常存在明显差异,比如,鼻疽诺卡菌对第三代头孢菌素类敏感性较差 。所以,应对具有临床意义的所有分离株进行药物敏感性试验,以指导临床治疗。

4.治疗和预后

中枢神经系统诺卡菌病的治疗包括一般治疗、抗菌药物及手术治疗。
一般治疗方案维持生命体征稳定、电解质平衡、降颅压、抗癫痫等。

对于孤立性脑诺卡菌病,经验性使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑联合美罗培南或亚胺培南(存在诱发抽搐等风险)均可 ;
若累及其他部位或患者患有危及生命的疾病时,首选三联方案,如甲氧苄啶-磺胺甲 唑、美罗培南或亚胺培南和阿米卡星(肾衰竭患者可选头孢曲松);
初始联合利奈唑胺治疗可作为一种选择,特别是其中一类药物有禁忌时。

桑福德抗微生物治疗指南建议,首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑,甲氧苄啶15mg·kg-1·d-1 - 磺胺甲噁唑75 mg·kg-1·d-1,分 2~4次静脉注射或口服,联合亚胺培南500mg 静脉滴注1次/6h;多器官受累者还建议加用阿米卡星 7.5 mg·kg-1·d-1,1次/12h;静脉治疗3~6周后,改为口服对于免疫正常的患者,甲氧苄啶-磺胺甲 唑、米诺环素或阿莫西林-克拉维酸钾,治疗3个月以上;免疫抑制的患者:两种药物联合治疗至少1年。


若患者的病原菌对磺胺类药物耐药、过敏或不耐受,可考虑亚胺培南、阿米卡星、四环素类抗菌药物治疗。

对于颅内诺卡菌病,免疫功能正常者,疗程应≥6个月;对于免疫功能低下者,疗程应 ≥12个月,特别是对于免疫抑制患者,延长疗程,有助于减少复发、降低病死率。

对于诺卡菌脑脓肿,病灶<2cm 且病情稳定的非免疫缺陷患者,可考虑药物治疗;
若病灶>2cm、病情恶化或治疗效果欠佳者,可以通过外科脓肿引流或手术彻底清除病灶,并对脓液进行病原菌培养,进一步评估药物敏感性,以指导临床用药,是成功治疗的关键。

脑诺卡菌病的预后明显差于其他细菌感染,有较高的复发率和后遗症率,病死率大于 20%。
一项以色列的研究发现,伴有脑脓肿的诺卡菌病患者治疗效果欠佳,预后差,病死率高达 50%  。所以,应积极监测颅内诺卡菌病患者的治疗效果及潜在的药物不良反应,随访至治疗结束后12个月 。

内科急症、感染临床实战群
若需验证/过期,小师妹微信gabstudy

中枢神经系统诺卡菌病相对少见,但预后更差,诊断及治疗相对较困难,因此建议更加积极地诊断与治疗,如常规病原学方法结合二代测序,外科手术清创、脓肿引流等,以改善患者预后。
遗憾的是,近些年来关于中枢神经系统诺卡菌病的研究极少,多为病例报道,缺乏大样本的流行病学数据及随机对照研究,期待更多高质量、多中心研究以提高脑诺卡菌病的诊治水平,促进早诊早治,改善患者预后。.

来源:                    
1.李晓冉,吕晓菊.中枢神经系统诺卡菌病的诊治进展[J]. 中国感染与化疗杂志,2021,04:476-479.
2.吉尔伯特 . 桑福德抗微生物治疗指南(新译第 48 版)[M].范洪伟,王焕玲, 周宝桐, 等译 . 北京 :中国协和医科大学出版,2019 :7.
好文推荐,点击阅读:
奴卡菌的诊断与治疗药物选择
视频:浙大附一院许樊峰--奴卡菌病的诊断和治疗
视频:豪大夫趣解奴卡菌
中枢神经系统感染性疾病的鉴别诊断
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)
比较各种中枢神经系统疾病的脑脊液检查结果?
学习笔记:中枢神经系统结核病如何选择药物?
马尔尼菲青霉菌感染中枢神经系统的诊疗研究进展
甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识(2019)
继续滑动看下一个

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存