看两个病例，这类水肿，别再用糖皮质激素和抗组胺药？
遇上这样的患者，你首选会考虑什么疾病，又该如何救治？让我们一起看看两例相关病例的诊治经过。
病例1
基本信息：女性患者，46 岁。
主诉：活动后呼吸困难 3 小时。
现病史：患者既往在北京协和医院确诊为遗传性血管性水肿（HAE），1 月前发作时静脉滴注新鲜冰冻血浆（FFP）治疗有效。目前口服达那唑 0.2 g 每日 3 次、依巴斯汀口服控制治疗。患者自诉 3 小时前无明显诱因出现颈面部及上肢水肿，伴有咽喉部肿胀感及活动后憋气。
家族史：无家族性遗传病史。
体格检查：神清，急性面容，平静时未见三凹征。颈面部略肿胀，未见充血及压痛，双侧上肢及手部略肿胀，无皮肤瘙痒及疼痛。
影像学检查：纤维喉镜下见会厌无红肿，双杓区黏膜水肿，双杓外展略受限，吸气时声门裂 3~4 mm。咽后壁及咽侧壁略肿。
初步诊断：
（1）咽喉水肿；
（2）一度呼吸困难；
（3）遗传性血管性水肿。
治疗及转归：
急诊抢救室留观，静脉滴注甲泼尼龙 80 mg，雾化吸入布地奈德混悬液、持续低流量吸氧；床旁备气管切开包；静脉滴注 FFP 400 mL。
患者静脉滴注 FFP 1 h 后，咽喉部肿胀感等症状出现缓解，6 小时后患者自述症状明显改善，无呼吸困难。
体格检查复查示：颈部、双下肢未见水肿，双杓区黏膜无水肿，咽侧壁及咽后壁无水肿，声门裂约 7 mm。
病例2
基本信息：女性患者，46 岁。
主诉：吞咽异物感并颈前、上肢水肿 1 小时。
现病史：既往在北京协和医院确诊为遗传性血管性水肿，近 2 年有两次呼吸困难病史，均为感冒或免疫力下降时发作。目前口服达那唑胶囊 0.2 g 每日 3 次、多烯磷脂酰胆碱胶囊 228 mg 每日 3 次治疗。
家族史：姐姐、哥哥确诊为 HAE。
体格检查：神清，急性面容，平静时未见三凹征。颈前及上肢水肿，皮肤未见充血，局部未及明显压痛。
影像学检查：纤维微喉镜下见：口咽、喉咽均未见异常，双杓无水肿，活动良好。
初步诊断：遗传性血管性水肿。
初步治疗及转归：
急诊抢救室留观，静脉滴注甲泼尼龙 80 mg，交叉配血，床旁备气管切开包。
入院 3 h 后，患者诉吞咽异物感突然加重并颈部憋胀感。
体格检查：神清，端坐呼吸，呼吸频率 25~30 次/min。
纤维喉镜下见喉咽后壁及侧壁水肿，左侧会厌缘、左杓会厌襞明显水肿，遮盖声门区，左声带窥不清，右声带无水肿，喉口开大约 2~3 mm。
修正诊断：
（1）喉梗阻；
（2）呼吸困难二度；
（3）遗传性血管性水肿。
进一步治疗及转归：
急诊行局麻气管切开术，保证气道安全，静脉滴注 FFP 400 mL。
静脉滴注 FFP 2 小时后颈部及咽喉部肿胀感出现缓解，24 小时后颈部、上肢肿胀症状完全消失。
病例解析
临床注意正确识别 HAE
HAE 并发急性喉水肿的临床表现与急性会厌炎或过敏性水肿类似，然而糖皮质激素或抗组胺药均无效，易导致误诊误治，HAE 并发喉梗阻导致窒息死亡的病例并不少见[1]。
因此临床需要注意正确识别 HAE，遇到反复发作的颈面部、口周、咽喉水肿，并且糖皮质激素治疗无效，或不明原因可自行缓解的腹痛患者，耳鼻咽喉头颈外科医师除鉴别常见的过敏性水肿、急性会厌炎以外，需要警惕 HAE 的可能[1]。
家族史的询问也是鉴别 HAE 的重要环节，如不能确诊则应及时转诊内科及上级医院，争取早诊断、早治疗、避免严重并发症[1]。
根据 HAE 急性发作并发喉梗阻分期给予相应治疗
Bork 等将 HAE 急性发作并发喉梗阻分为 3 期[2]：
➣
第 1 期为呼吸困难前期，即从咽喉部水肿开始到出现呼吸困难。
➣
第 2 期为呼吸困难期，即从呼吸困难开始到出现意识丧失。
➣
第 3 期为意识丧失期，即从意识丧失到呼吸心跳停止。
首都医科大学附属北京潞河医院耳鼻咽喉科总结成功救治经验并结合 Bork 分期，提出 HAE 急性发作并发喉梗阻的分期治疗策略[1]：
➣
第 1 期患者立即静脉滴注 FFP 治疗，吸氧、心电监护，密切观察病情变化，做好气管切开准备。
➣
第 2 期患者可立即行气管切开术，必要时行环甲膜切开术，保证气道安全，再静脉滴注 FFP 缩短病程。
✔
如患者为呼吸困难一度，结合患者和医院情况，可在积极静脉滴注 FFP 同时做好气管切开准备；如病情出现缓解，可避免气管切开。
✔
呼吸困难二度以上患者首选气管切开术或环甲膜切开术，气管插管不为首选。
➣
第 3 期患者立即行环甲膜切开术及心肺复苏。
HAE 急性发作治疗迎来新选择
对于 HAE 急性发作者，国内长期以来主要通过静脉滴注 FFP 治疗，上述两个病例中也采用该疗法。
值得欣喜的是，2021 年 4 月，国家药品监督管理局（NMPA）批准缓激肽 B2 受体拮抗剂艾替班特用于治疗成人、青少年和 ≥ 2 岁儿童的 HAE 急性发作。
艾替班特在国外已经上市十余年，根据其涵盖 7 个国家 20 个中心的上市后真实世界研究显示[3]，有 42 名 HAE 患者经历了 67 次喉部发作，以艾替班特进行治疗。喉部急性发作，从开始发作至症状完全缓解的中位时间为 6.0 小时（n = 35 次发作），从开始发作到注射艾替班特的中位时间为 2.0 小时（n = 31 次发作）。62.3% 的发作患者自行给药，37.7% 由专业人士给药。87.9% 的发作中仅单独使用一次艾替班特注射液，9.0% 的发作中使用了抢救或联合药物治疗。
这一研究结果展示了真实世界中使用艾替班特治疗 HAE 喉部急性发作的有效性，而艾替班特在中国的获批，也为我国 HAE 患者急性发作治疗带来了新的选择。
特别提示
自行注射给药可以让患者在发作后更及时得到治疗。在获得专业医疗人员有关皮下注射的培训后，成年患者可自行注射艾替班特，但喉部发作患者在注射艾替班特后仍应立即就医，并在医疗机构治疗观察，直到医生判断安全[4]。
参考文献
[1].李景丽, 胡蓉, 何时知. 遗传性血管性水肿并发喉梗阻二例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2019, 54(12):3.
[2].Bork K, Hardt J, Witzke G. J Allergy Clin Immunol, 2012, 130(3): 692‐697.
[3].Longhurst HJ, et al. Eur J Emerg Med. 2016 Jun;23(3):224-7.
[4].艾替班特说明书.
来源：临床用药指南
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