直接抗病毒药物治疗后丙型肝炎相关肝细胞癌的发生与复发
先看两个病例，信不信由你？
墨西哥学者Tapia-Sosa等报道《与丙型肝炎病毒直接抗病毒治疗相关的肝细胞癌：2例报告》。
例1：
一位66岁男性，2014年诊断为慢性丙型肝炎，磁共振成像发现肝脏有一个直径7.3厘米的占位性病变，考虑肝功能癌，经过2次介入治疗，肝癌消失（图1A～C）。
2017年3月，该患者接受了索磷布韦/来迪派韦治疗，丙型肝炎病毒被清除，获得持续病毒学应答。
但是就在抗病毒治疗以后，已经治愈2年的肝细胞癌复发，伴血管侵犯（图1D～F）。
例2：
一位74岁女性，2016年诊断为丙型肝炎肝硬化，当年即接受了索磷布韦/来迪派韦治疗，治疗前超声波检查没有肝脏肿瘤的证据。经过抗病毒治疗，她的丙型肝炎病毒被完全清除，获得持续病毒学应答。
但随后，这位患者发生了急性胆囊炎，在进行CT检查时发现肝脏出现2个占位性病变，一个直径的7 mm病变为典型的肝细胞癌，另一个1.7 cm的病变没有造影剂显影（图1G）。
经肝组织活检诊断为肝细胞癌。患者接受了射频消融术治疗，2个月后，直径7 mm的癌胆增大到2.5 cm（图1H）。
文章在讨论中认为这2例患者的肝细胞癌复发或新生“似乎”与直接抗病毒治疗有关。
信不信由你？
参考文献：Tapia-Sosa R, Hernández-Cabral F, Gabutti A, et al. Hepatocellular carcinoma associated with direct-acting antiviral therapy for hepatitis C virus: A report of two cases[J]. Rev Gastroenterol Mex, 2020.
原文如下，点击下载：
直接抗病毒药物治疗后丙型肝炎
相关肝细胞癌的发生与复发
作者：杨宇晴, 徐小元
来源：中华肝脏病杂志, 2022, 30(1) : 103-106.
| 摘要 |
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丙型肝炎病毒（HCV）RNA可通过直接抗病毒药物治疗从血液循环中清除，达到持续病毒学应答（SVR）。 研究表明，直接抗病毒药物治疗达到SVR后，可降低肝细胞癌（HCC）发病率，但仍需监测HCC的发生。 现简要总结现有研究关于抗病毒治疗后丙型肝炎继发HCC可能原因的讨论，主要分为表观遗传学改变与DNA异常甲基化、HCV相关肝硬化与DNA倍数异常、HBV再激活、隐匿性HCV感染几个方面，以及抗病毒治疗对HCC复发的影响。 抗病毒治疗在极少数情况下不能完全阻止丙型肝炎后HCC的发生和复发，其机制仍需继续研究探索，临床医生也应谨慎对待。 |
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是慢性肝病最常见的病因之一，可能导致肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），是重大的全球公共卫生问题。
HCV感染进展多缓慢，急性丙型肝炎慢性化率为55%~85%，感染20年，肝硬化发生率在一般人群中为5%~15%。
HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%~3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%~4%。
2015年数据显示，HCC的发生率在肿瘤相关疾病中排第6位，死亡率排第4位。
慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）是导致肝硬化和HCC的主要原因，清除HCV可以大大改善长期结果。
既往临床和实验研究表明，肝纤维化是慢性HCV感染引起组织损伤后伤口愈合反应的结果，而HCC的发生是病毒特异性因素、免疫学机制、环境因素和个人遗传背景相关因素叠加的结果，其中最重要的是感染肝炎病毒。
由于HCV的清除依赖于有效的病毒特异性CD8+T细胞应答，而这种应答在慢性HCV感染中出现功能障碍从而阻碍HCV感染者对病毒的清除，所以HCV感染者有较高的慢性肝炎转化率。
因此，HCV能够通过其转录产物或蛋白直接诱导HCC发生，或通过诱导慢性肝脏炎症间接诱导HCC发生。
此外，同一项研究还观察到，HCV感染时大量非HCV特异性CD8+T细胞功能障碍，这可能导致HCV感染者对其他疾病（如癌症、合并感染等）免疫力下降，这也从另一方面提示了HCV感染继发HCC的可能原因。
目前，直接抗病毒药物（DAAs）是治疗HCV感染的推荐药物。
研究表明，DAAs治疗达到持续病毒学应答（SVR）后，可降低HCC发病率。
美国一项回顾性队列分析显示，DAAs治疗获得SVR患者与未获得SVR患者相比，DAAs发病率降低了76%。
进展期肝病患者DAAs治疗获得SVR后，DAAs发生率降低，患者生存率提高。
但一项2017年的meta分析也同时表明，以DAAs为基础的治疗在达到SVR后继发HCC或HCC复发的风险分别为2.96%和12.16%。
本文将重点讨论DAAs治疗后CHC进展为HCC的影响因素，以及既往有HCC病史患者DAAs治疗后HCC复发的潜在原因。
一、继发HCC的可能原因
总体来说，HCV感染能引发慢性肝脏炎症，增加HCC免疫微生态系统的复杂性。
HCV感染的HCC患者肝脏组织更多表现出免疫抑制的微环境，包括中/高度淋巴细胞浸润、免疫抑制分子高表达、未分化的M0巨噬细胞丰富等特征，为继发肝硬化、HCC等提供条件。
用DAAs治疗HCV感染，在无肝硬化失代偿患者中SVR率可达95%~100%。
然而，有极少数患者在应用DAAs后仍可继发肝脏疾病，包括HCC。
以下是我们总结的4条可能原因，其他原因以及更具体的机制有待进一步研究发现。
1．表观遗传学改变与DNA异常甲基化：
表观遗传调控在调控干细胞命运和肿瘤发生中起着重要作用，其中一种重要调控方式即DNA甲基化。
已有研究表明，DNA甲基化能够引起染色质结构和DNA稳定性等发生改变，从而调控基因的表达。
位于启动子区域的异常DNA甲基化通常导致抑癌基因的转录沉默或癌基因的高表达，从而促进肿瘤的进展。
因此，DNA甲基化异常在HCC等肿瘤的发生和发展中发挥重要作用。
HCV可诱导表观遗传学改变，如组蛋白尾部的修饰和DNA甲基化，这些都是HCC的危险因素。
如，启动子区域RASSF1A基因甲基化与HBV/HCV相关HCC易感性增强之间存在显著的关联。
而且这种改变在HCV清除后仍能维持，在许多研究中，早于停止DAAs治疗后6~9个月就能发现HCC的早期发生。
也就是说，应用DAAs达到SVR不影响HCV诱导的DNA甲基化致HCC的发生。
对于DAAs根除HCV后相关进展的可能原因，部分研究者认为，HCV感染会诱导全基因组的表观遗传学变化，对宿主基因进行重编码，并在DAAs根除病毒后作为"表观遗传学标记"持续存在，这种表观遗传学特征是SVR后HCC残留风险的基础。
一项最新研究发现，PNPLA3和HLA-DQB1多态性与丙型肝炎患者达到SVR后继发HCC相关。
此外，另一些研究者认为HCV相关肿瘤发生存在"极限点"。
因受致癌基因表达的抑制，相比于周围肝细胞，HCV很少在肿瘤组织中复制，并且，HCV的复制完全发生在受感染细胞的胞质中，而致癌基因主要由于受感染细胞或周围细胞基因突变来驱动。
因此，HCV感染是通过创造了一个致癌环境干扰细胞生长调节或改变细胞，而不是通过强大的病毒癌基因。
可以假设，当跨过一个"极限点"后，通过未知的机制，HCV相关的肿瘤发生开始与病毒无关。
2．HCV相关肝硬化与DNA倍数异常：
肝硬化的主要病因为乙型/丙型肝炎病毒感染，是继发HCC的重要危险因素。
绝大多数早期发现HCC的患者，都有因HCV感染接受抗病毒治疗后继发肝硬化的病史。
一项针对肝硬化患者的队列研究表明，接受抗病毒治疗后HCC发生风险增加的危险因素包括糖尿病（HR, 2.52；95% CI，1.08~5.87；P = 0.03）、男性（HR, 6.17；95% CI，1.44~26.47；P = 0.01）、肝纤维化指标FIB-4（HR, 1.08；95% CI, 1.01~1.14；P = 0.01）且相互独立。
尽管接受干扰素或DAAs治疗后获得SVR的患者HCC患病风险显著降低，但对于在治疗初期即存在肝硬化的患者，即使获得SVR，其HCC的发病风险仍很高。
主要原因在于肝损伤不能完全可逆。
HCV清除并不能使晚期肝硬化状态逆转，而晚期肝硬化状态本身就是HCC发展的潜在危险因素。
因此，任何可能导致晚期肝纤维化或肝硬化的影响因子都应被视为继发HCC的潜在危险因素。
肝硬化患者存在肝细胞发育不良，而肝细胞发育不良与细胞内DNA倍数异常相关。
一次组织病理学检查显示，60%的肝硬化患者存在肝细胞发育不良[其中62%的患者存在大细胞发育不良（LCD），38%的患者存在小细胞发育不良（SCD）]。
81.5%的肝细胞发育不良标本中发现DNA倍数异常（非整倍体），而这仅在11.1%的肝细胞发育良好标本中发现，差异有统计学意义（P < 0.001）。
非整倍体在LCD中发现较多，但与SCD相比差异无统计学意义（P > 0.05）。
另一项研究，在HCV阳性的肝组织中发现了可能导致肝病进展、恶性转化和HCC发展的DNA含量的改变。
HCV RT-PCR结果显示，50%（13/26）的患者血清样本中可检测到HCV RNA，69%（18/26）的患者肝组织中可检测到HCV RNA。
这些患者的DNA含量测定结果显示，HCC组织中核DNA倍数和细胞增殖性改变较多，肝硬化组织中核DNA倍数改变较少，而肝纤维化组织细胞增殖性最小，接近正常。
组织化学分析结果也证实了，HCV RNA阳性的肝组织比HCV RNA阴性的肝组织有更多的DNA倍数，该结果差异有统计学意义（P值< 0.05）。
综上所述，DAAs治疗即使清除HCV也并不能逆转晚期肝硬化状态，因此在应用DAAs治疗时，应考虑到DNA倍数异常致肝细胞发育不良等可导致肝硬化的危险因素。
3．HBV重激活：
丙型肝炎患者合并HBV感染时，患者HBV DNA多处于低复制水平或低于检测值，而HCV多为肝病进展的主要原因。
HBsAg阳性患者在治疗HCV过程中，HBV DNA有再激活的风险。
研究显示，在应用DAAs治疗CHC期间和停药后，HBV再激活发生率在HBsAg阳性患者中是2%~57%，在HBc抗体阳性患者中小于3%。
HBV再激活可能造成肝损害，严重程度从无症状到肝衰竭需要移植。
因此，患者如HBsAg阳性，在接受抗病毒治疗的同时也应应用核苷（酸）类似物（NAs）进行预防或治疗。
此外，HCV相关HCC患者接受免疫治疗同样存在HBV再激活的风险。
HBV再激活导致的肝损伤和继发肝脏疾病由于不受DAAs的影响，因而也是应用DAAs达到SVR后继发HCC的一个可能原因。
4．隐匿性HCV感染：
部分患者在应用DAAs治疗后尽管达到了SVR，但仍有持续的肝脏炎症和纤维化，并发展为HCC。
造成这些现象的一个可能原因是隐匿性HCV感染（OCI）。
OCI最早定义于2004年，是指在肝脏组织或者外周血单核细胞（PBMC）中能检测到HCV RNA，而在血清中多次检测均低于检测下限。
当患者达到SVR数月或数年后，HCV感染再次出现，即可能出现OCI。
OCI可能与肝纤维化和肝病进展有关，一项临床随机对照试验显示，应用DAAs达到SVR后，炎症总体上有所减轻，但纤维化往往至少在短期（中位随访20.2个月）内持续存在。
对于OCI发生的原因，有人认为，虽然HCV主要由成熟的感染性病毒颗粒传播，但已被HCV感染的宿主细胞也可以分泌携带HCV RNA的外植体，通过受体依赖性途径感染其他细胞。
因此，当应用DAAs时，即使细胞外病毒浓度下降到不可检测水平，只要细胞内病毒RNA存在，低水平的HCV RNA分泌仍可继续进行，说明抗病毒治疗达到SVR后，HCV RNA仍可能复阳，并发生后续进展。
二、HCC复发的可能
大量临床数据显示，对既往有HCC病史的患者应用DAAs可有效降低HCC复发率，但极少数病例可观察到DAAs治疗后出现新生癌细胞和早期复发性HCC的情况。
一项最新研究显示，HCV相关HCC患者清除体内HCV后血清γ干扰素诱导蛋白-10（IP-10）水平明显下降，但粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、基础成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）-BB、血管内皮生长因子（VEGF）等5种生长因子无差异。
CHC患者清除HCV后，包括IP-10在内的几种细胞因子均显著下降。
其中，IP-10为HCC的危险因子，说明无论是否有HCC史，DAAs清除患者体内HCV后继发HCC的可能性都可能降低。
另一项研究建议HCC患者，尤其是癌症早期，肿瘤可以治愈的情况下应用抗病毒药物。
此外，一项针对肝脏异体移植患者的研究显示，94%（100/106）的患者在抗病毒治疗第12周达到持续病毒学应答，移植前后抗病毒治疗失败与移植后HCC的复发均显著相关（P = 0.04; P = 0.05）。
另一HCC复发的可能危险因素为应用抗病毒药物前最后一次HCC治疗的持续时间短（< 12个月，P = 0.011）。
这些研究似乎都表明，抗病毒治疗在HCC患者中应用绝大多数情况下能有效清除HCV并抑制HCC的复发。
而且有证据表明，抗病毒治疗根除HCV能降低肝硬化患者继发HCC的发病率。
但与此同时，极少数HCC患者在应用DAAs清除HCV后，仍出现HCC复发的现象。
部分研究者认为可能原因是抗病毒药物能改变HCC细胞增殖和迁移的能力，使其表现出与药物相关效应一致的转录组学改变。
抗病毒药物还能进行非靶向基因调控，主要影响核糖体基因、线粒体功能和组蛋白。
经抗病毒药物治疗后，HCC可能表现出从表皮到间质更强的侵袭能力。
也就是说，抗病毒药物在某些情况下能通过非靶向基因调节，调节HCC细胞的增殖和迁移，使新生癌细胞表现出更强的侵袭能力。
这其中的具体机制有待我们进一步的研究探索。
三、总结与展望
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