三升袋营养液的配置方法及注意事项
全肠外营养液的配置方法及注意事项
全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）系指病人被禁食，其所需营养素如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质和微量元素全部经静脉途径提供的一种营养支持方法，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。
TPN的成分组成为3大基本元素（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）＋3小基本元素（电解质、维生素、微量元素）+特殊营养素（丙氨酰谷氨酰胺、ω-3鱼油脂肪乳等）。
其中电解质包括钠、钾、镁、钙、磷等，维生素包括水溶性维生素和脂溶性维生素，特殊营养素的目的在于对特殊病人提供特殊营养素。
TPN的最佳供给的方式，有TNA（也称All-In-One，三升袋）和工业化三腔袋两种，其中TNA混合程序严格、操作步骤多、隐患大、耗时长，但成分方便调整，而工业化三腔袋则是即开即混即用、操作步骤少、隐患小，但成分固定，不易调整。
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什么是三升袋营养液？
全合一（aII in one，AIO）营养液，也叫全营养混合液（total nutrient admixture，TNA），是临床上常用的肠外营养制剂。将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质和水等七大营养要素按比例在严格无菌的环境下按要求配制于3升营养袋中，然后经外周静脉或中心静脉输入机体参与血循环。
这种全合一营养液的配制方式消除了传统配制方式的弊端，使各种营养底物搭配更合理，能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。因其用3升营养袋输注，所以临床上常将其称为“三升袋”。
什么情况需要用三升袋？
不能从胃肠道吸收营养的病人。主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
大剂量放化疗，骨髓移植病人。如口腔溃疡，严重呕吐。
中重度急性胰腺炎。
胃肠功能障碍引起的营养不良。
重度分解代谢病人，胃肠功能5～7天内不能恢复者。如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
不同厂家的肠外营养制剂配法不同，需认真研读说明书要求，特别是水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素和甘油磷酸钠等。
本文主要介绍TNA即三升袋的配置方法:
★准备物品除常用的调配用具外、还需准备静脉营养袋、挂钩和吊环；
★配置前需仔细清理台面的碎屑和锐器，避免扎破营养袋（这一步骤应贯彻在整个TNA的配置过程中）；
★核对药物时按照顺序核对，以免遗漏，再有序摆放至台面；
★检查所有营养液有无变质、浑浊、絮状物、裂缝、瓶口有无松动，检查各种药物的有效期；
★双人核对完成后复核人员需提醒配置人员特别注意情况，如非完整剂量、高警示药品等。
★将三小营养元素依次放置于三大营养元素的下方，成“组”排放，思路清晰，有序配置；
★将电解质（钠、钾、镁、钙）首选加入葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液中，充分混匀，也可加入氨基酸中；
★将多种微量元素、甘油磷酸钠分别加入氨基酸注射液中，充分混匀，多种微量元素也可加入至葡萄糖注射液中，甘油磷酸钠也可加入至高浓度葡萄糖注射液中，但都不可与未经验证过的药物混合，同时需注意多种微量元素的变色问题；
★胰岛素最好单独经静脉泵注。
★将脂溶性维生素注入水溶性维生素，充分溶解后再加入到脂肪乳中，充分混匀；
★水溶性维生素及脂溶性维生素因剂型和厂家的不同，溶解方法不同，需参照具体说明；
★无脂肪乳时不应加入脂溶性维生素。
★将三“组”液体用吊环挂起，液体的流动速度与高度有关，即挂得越高，流得越快；
★关闭输液袋所有的截流夹，拧紧接口处；
★打开截留夹，将“葡萄糖组”与“氨基酸组”同时导入三升袋中，轻轻混匀，肉眼检查有无浑浊、异物、变色以及沉淀产生，再加入脂肪乳，轻轻摇晃，充分混匀；
★密切注意药液的剩余情况，灵活控制截留夹的开关，减少药物的残留和空气的进入；
★待全部脂肪乳流到营养袋后，伸直导管，将所有液体导入三升袋中；
★排出袋中多余的空气，关闭截流夹，套上无菌帽；
★复核药品，检查截流夹、输液夹是否均已关闭，确认准确无误后贴上标签，配置人员签名，传出配置间即可。
1、三升袋中混合有钙和磷时可能会发生磷酸钙沉淀，磷酸钙沉淀形成过程复杂、情况各异，其形成与离子浓度、溶液 pH、氨基酸中的磷酸盐含量、氨基酸浓度、钙和磷添加剂的形式、混合顺序、温度、配液者的操作等多种因数有关。
据相关文献报道，当钙磷乘积（钙磷乘积=钙离子浓度mmol/L×磷离子浓度mmol/L）大于72时将破坏无机钙和磷的稳定性，钙和磷在浓度达到20mmol/L时会产生沉淀。
为规避风险，推荐优先使用甘油磷酸钠（有机磷制剂）和葡萄糖酸钙作为磷与钙的来源，钙、磷应分别与不同溶液混合，不得未经充分稀释直接混合，且在加药时应遵循 “先磷后钙 ”的原则。
2、多种微量元素（安达美）加入到氨基酸中可能会变色，这是由于多种微量元素含铬、铜、钼等离子，氨基酸中色氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸在金属离子、pH、氧气、光、温度下会发生氧化，氨基酸和铜离子会生成蓝色内络盐。
需要使用安达美时，需在配伍得到保证的前提下用10ml加入500ml复方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中。
推荐TNA中添加微量元素后，应在24小时内输注。
3、在配置完成后，必须尽量排尽营养袋中的空气，可减少空气中的成分对TNA稳定性的影响，尤其能减少维生素的氧化反应，例如维生素C就是TNA中极不稳定的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟就损失10%-30%，并随着时间的推移含量持续下降。
当然，也不推荐在三升袋中加入维生素C注射液，以免生成草酸钙沉淀。
4、不推荐血糖正常患者因输注TNA而常规补充胰岛素；
不推荐在TNA中加入胰岛素，推荐使用胰岛素泵单独输注；
如需在TNA中加入胰岛素，以每克葡萄糖0.1U胰岛素的起始比例加入；
推荐使用非PVC材质 （如 EVA） 的三升袋，因为PVC袋对胰岛素有较强的吸附作用，还可能释放出增塑剂，影响人体健康；
只有静脉用胰岛素可加入肠外营养液中，禁止加入预混胰岛素与长效胰岛素。
5、TNA中的葡萄糖终浓度应控制在3.3%-23%，氨基酸浓度≥2.5%为宜，且严格按照“全合一”的配置顺序进行配置，一价阳离子浓度应小于150mmol/L，二价阳离子应小于10mmol/L，以保证脂肪乳的稳定性。
6、丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液唯一氨基酸来源，应与复方氨基酸注射液合用；鱼油脂肪乳剂不得作为肠外营养液中唯一脂肪来源，应与脂肪乳注射液合用。
7、注意药物配伍禁忌：
硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍。
微量元素不能和维生素加在一起。
抗菌药物、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注。
钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；但也可在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀。
微量元素不能与维生素直接加在一起，应分别加入氨基酸液和葡萄糖液中。
胰岛素不能与维生素C加在一起：二者并用时，后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活而降低其效价。因维生素C注射液稳定、PH值近中性（6.0~6.2），可把其加入脂肪乳中；把胰岛素加入葡萄糖中，混合后再导入营养液。
8、为防止配伍问题和不良反应，三升袋应尽量现配现用，配制三升袋时不可随意加入其他药物。4℃冰箱保存， 如果是使用聚氯乙烯（PVC）袋，应在配好后24 h内使用完，最长不要超过48 h；如果是乙烯-醋酸乙烯酯 （EVA）袋，则可保存1周 。
来源于南京医科大学第二附属医院药学部、东南大学附属中大医院药学部
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