肠外营养静脉输注途径的规范应用
肠外营养静脉输注途径的规范应用
作者：朱明炜
来源：中华临床营养杂志. 2018;26(2):115-118.
肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的治疗方法。1967年美国的Dudrick和Wilmore教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养，是现代临床营养的开端。中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年，不但延续了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，创造了肠外营养支持的奇迹。2016年，中国接受肠外营养支持者超过500万例，肠外营养已成为临床常用治疗技术，拯救了无数重症患者的生命，也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展。
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1 外周静脉入径
经外周静脉肠外营养支持（PPN）的导管位于周围静脉，以上肢静脉首选，是全肠外营养支持及部分肠外营养支持的方式之一。PPN具有以下优势：
能够较快建立静脉通道进行营养液输注；
静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员，病房护士即可完成；
输注及穿刺部位护理方便、简洁；所需费用较中心静脉途径低；
避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。
已有许多临床研究证实PPN对于住院患者特别是围手术期患者是安全、有效的。PPN的适应证包括：
肠内营养无法给予或通过肠内途径营养量给予不足；
短期内予肠外营养支持；
轻、中度营养不良或所需热量、氮量不高的肠外营养；
无法行中心静脉途径肠外营养。
由于管径小、管壁薄、血流缓慢等特点，周围静脉不能耐受高浓度及大剂量的液体输注，随着肠外营养液渗透浓度增高，血栓性浅静脉炎的发生率随之增高。虽然目前尚未有一个明确的经PPN肠外营养液的安全渗透浓度范围，但是渗透浓度较低的肠外营养制剂可安全用于PPN广为临床接受。一般认为经PPN肠外营养液最终渗透浓度不宜超过900 mOsm /L，同时，氨基酸浓度不宜超过3%，葡萄糖浓度不宜超过10%。
为减少PPN使用时的不良事件，在护理技术上可采取以下措施：
选择较为粗大的外周静脉；
使用较细套管针；
每日更换输液部位；
PPN使用时间在7～10d。
由于脂肪乳的渗透浓度较低（300 mOsm/L），同时还具有保护血管内皮细胞的作用，加入“全合一”的肠外营养液，可有效降低高浓度氨基酸和葡萄糖的渗透浓度，有利于PPN的应用。
2 中心静脉导管入径
中心静脉入径是指经皮直接穿刺中心静脉的方法，常用的部位包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉途径。
使用中心静脉导管的优点包括：
输注高渗透浓度和非血管相容性药物；
避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；
快速输液，纠正容量不足；
保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；
可非手术置管；
长时间留置；
部分可进行中心静脉压监测；
减少护理工作等。
一项包括3471例患者的队列研究，将锁骨下静脉、颈静脉和股静脉途径进行对比后发现机械性并发症发生率为2.1%、1.4%和0.7%，深静脉血栓并发症发生率为0.5%、0.9%和1.4%，导管相关感染发生率为0.5%、1.4%和1.2%，可见锁骨下静脉途径虽然机械性并发症较高，但导管相关感染和血栓并发症显著减少（P=0.047，P=0.02）。张莉芳等的包括12个研究共3167例患者的系统评价，显示锁骨下静脉置管对比颈静脉置管，明显减少导管相关感染并发症（Z=3.9，P<0.0001）和动脉损伤（Z=3.62，P=0.0003）。对于已留置中心静脉导管的患者，其肠外营养输注时间如少于2～3周，建议使用此途径，严格的导管护理有益于减少感染发生。对于需要接受较长时间肠外营养支持的患者，包括家庭肠外营养，建议在其病情稳定后，尽早改为PICC或静脉输液港，以满足治疗需求。
3 PICC入径
PICC是指经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，将导管尾端送到上腔静脉的穿刺技术。该项技术较为简单，风险小，临床应用30余年，导管最长留置时间超过12个月。
与暂时性中心静脉置管比较，PICC穿刺并发症更少，成功率更高。1997年，北京协和医院蒋朱明教授等完成了国内首例，2002年其团队发表的640例PICC临床研究，成功率为95.2%，导管异位率3%，并发症包括静脉炎2.6%，导管堵塞率21.3%，没有静脉血栓。柳高等总结了717例留置不同静脉导管的老年患者，结果发现静脉血栓发生率锁骨下静脉为3.27%，颈内静脉10.81%，股静脉16.67%，PICC12.72%，锁骨下静脉组血栓发生率低于股静脉组（P=0.0012）和PICC组（P=0.0001），低于颈内静脉组（P=0.0188）；股静脉、PICC和颈内静脉组血栓发生率差异无统计学意义（股静脉组比颈内静脉组P=0.9398；股静脉组比PICC组P=0.6316；颈内静脉组比PICC组P=0.9262）。
4 静脉输液港
静脉输液港又称植入式中心静脉导管系统，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。
静脉输液港也可用于肠外营养支持、反复化疗和需要长期输液的居家患者。静脉输液港的穿刺座既可以与暂时性中心静脉导管连接，也可与PICC相连。刘赵琪等回顾了620例肿瘤为主要诊断的患者，比较锁骨下静脉和颈内静脉两种穿刺部位，结果显示一次性穿刺成功（97.2%比89.2%，U=0.171，P<0.01）、使用时间（1079 ± 327d比995 ± 364d，t=2.94，P<0.05）、围手术期并发症（1.26%比0.90%，U=0.041，P>0.05）、远期并发症（1.51%比1.80%，U=0.025，P>0.05）显示锁骨下静脉途径在穿刺成功和留置时间上有优势。蔡永华等回顾分析208例因胃肠道恶性肿瘤接受化疗的患者，其中86例植入PICC输液港，122例植入中心静脉导管输液港（锁骨下静脉），早期并发症（22.1%比17.2%，P=0.38）发生率分别为导管异位（14.0%比5.7%，P=0.04）、气胸（0比1.6%，P=0.64）、动脉损伤（1.2%比4.1%，P=0.41）；远期并发症（7.0%比51.6%，P=0.01）发生率分别为静脉血栓（1.2%比5.7%，P=0.28）、导管相关感染（1.2%比9.8%，P=0.19）、导管脱落（0比3.3%，P=0.38）、导管夹闭（0比27%，P=0.24）。可见两种输液港技术各有所长，应根据患者的病情、疾病程度和主观愿望选择适合的方法。
静脉输液港入径可用于长期肠外营养支持，但由于留置过程有一定创伤，并发症导管脱落带来的医疗和社会问题严重，并可能导致医疗纠纷，目前CSPEN指南不推荐单纯用于肠外营养支持。
不同肠外营养输注途径优点和不足比较见表1。
砍柴工具
随着静脉治疗技术的不断进步，肠外营养输注途径的选择也在发展，不同的入径部位适合接受不同肠外营养支持的患者。
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