重症营养治疗基本原则

危重患者代谢特点

应激之后，机体代谢增加，能量和蛋白消耗与需求增加，出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。

同时，患者的蛋白丢失、转换、需求可明显高于生理量，可达正常的3.5-5倍，患者的内脏蛋白和骨骼肌会迅速消耗，从而出现肌力下降、膈肌萎缩，影响了脱机和预后。

营养风险

完整的营养治疗方案应当包括三个部分：

1.营养筛查；

2.营养评估；

3.营养干预。

营养风险筛查量表有NRS-2002和NUTRIC（含或不含白介素）。

NRS-2002更适合普通病房患者，NUTRIC评分更适合ICU患者。

NRS-2002≥5分为营养风险高，NUTRIC＞6分（含白介素）为营养高风险。

高营养风险提示分解代谢可能更高，这类患者更能从早期营养支持治疗中获益，更应当积极、早期开始营养支持治疗。

危重患者营养状态

营养状态迅速下降和营养不良在ICU中的发生率可达40%，这会影响危重病患者的预后，导致机械通气时间延长、住院时间延长、血流感染比例增加。

及时、合理的营养支持有助于降低营养不良的发生风险，延迟的营养支持治疗会加重营养不良，导致预后变差。

重症医生需要明白，营养支持是重症诸多治疗中的一个重要方面。

营养供应时机

营养选择时机包括：

血流动力学稳定、酸碱失衡得到初步纠正后就可尽早开始营养支持治疗，可在初始复苏24-48小时后开始营养支持治疗。

不宜营养支持治疗的情况有：

血流动力学尚不稳定、存在严重代谢紊乱（应激性高血糖、严重酸中毒）、严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予透析治疗，这些情况下，营养支持治疗很难有效实施，不当使用可加重器官功能障碍。

营养供应方式

营养供应的方式包括肠内营养和肠外营养。

肠内营养能够帮助维持肠道粘膜的完整性，防治菌群异位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统完整性，推荐重症患者营养方式首选肠内。

但在肠内营养供应之后，必须要考虑肠道耐受性。

有研究显示，约50%的危重病人肠内耐受性较差，无法耐受早期全肠内营养。危重患者肠道不耐受的表现有：腹胀、腹痛、腹泻、胃残余量明显增加（GRV＞500ml）、反流、误吸。

在肠内供应时候，应当床头抬高30°-45°，如果体位无法抬高，应当选择小肠内营养。

如果肠内营养无法达到预期目标的25%，血流感染比例将增加。

重症患者营养支持方式选择的原则为：

只要胃肠道功能存在或部分存在，应当优先、尽早考虑肠内营养，只有肠内营养不可实施时候，才考虑肠外营养。

肠道耐受性量表

1.胃肠功能正常：0分

2.胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分1-2分

3.胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分3-4分

4.胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分5分以上（唯有此时，可以不给营养）

在进行肠内营养过程中，需要每6-8h评估一次患者的简易胃肠功能评分，根据评分结果进行肠内营养输注调整：

1.评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；

2.评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；

3.评分增加≥4分或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等）。

营养制剂

肠内营养制剂方面，整蛋白配方适合胃肠道功能正常者；预消化短肽适合胃肠道部分功能者；氨基酸单体配方适合短肠以及消化道功能障碍者。

复苏后早期不宜选用高渗透压制剂，存在肠道缺血或动力障碍者，避免选择含有膳食纤维制剂（可溶性膳食纤维会在结肠内被菌群分解，产生具有生理意义的短肽脂肪酸，可减少菌群异位）；顽固性腹泻、吸收不良者，推荐短肽、非高渗制剂。

营养供应量

合理的能量供应是实现重症患者有效营养支持的保障。

早期供给20-25Kcal/（Kg.d）的能量、蛋白1.2-1.5g/（kg.d）、氨基酸0.2-0.25g/（kg.d）是多数重症患者能够接受的应用供给目标。

肥胖患者可适当降低热卡，BMI30-50者，按照实际体重11-14Kcal/（Kg.d），BMI＞50，可按照理想体重供应22-25Kcal/（Kg.d）。

营养供应应当在3天内达到供应量的50%，5-7天达到供应的80%。

稳定后应当逐渐增加患者的应用供应，可达到30-35Kcal/（Kg.d）。

肠外营养

肠外营养的供应物质包括：碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素以及液体。

碳水化合物是非蛋白热卡的主要来源之一，每天需求＞100g，其补充一般占非蛋白热量的50-60%，

葡萄糖：脂肪比例在60:40。

脂肪是非蛋白热量的另一主要来源，糖脂双能供应有助于减轻葡萄糖的代谢负荷和血糖升高的程度。

脂肪的补充量在0.8-1.5Kcal/（Kg.d）是安全的，一般占总热量的15%-30%，占非蛋白热卡的30%-50%。

甘油三酯＞4-5mmol/l时，应当不推荐使用脂肪乳。

长链脂肪酸和中链脂肪酸50:50是常见的脂肪乳类型。

氨基酸的供应应当在1.2-1.5Kcal/（Kg.d），热氮比为（100-150）Kca：1gN。

氨基酸热量为4kcal/g，正常需求量为0.8-1g/kg，需占据总热量的15-25%。

术后、创伤、全身严重感染患者，氨基酸需求增加，可达2g/kg。

但需要知道的是，按照目前主流观念，氨基酸、蛋白等不能用来供能，主要用于机体蛋白合成。

当然，当机体营养不足的时候，氨基酸也会提供能量。

葡萄糖热量为3.4kcal/g，每日最大剂量为5-7g/kg，需要占据热量的40-60%。碳水化合物（非葡萄糖），可认为能量密度为4kcal/g，占据供应热量的40-60%。脂肪热量为9kcal/d，每日最大量为2.5g/kg，占据热量的20-30%。

营养评估

营养方案制定后就要严格执行，在执行过程中需要对患者营养耐受性、充分性进行评估，避免出现相关并发症。

可以参考下表来进行监测。

记得查房时，查一下腹部；肺与大肠相表里，注意维持大便通畅。

精彩推荐：

免责声明：本号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关医学知识。所发布的内容，并不代表同意其描述和观点，仅仅为了分享更多知识。所发布的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。所发布的内容，著作权均归作者本人所有，若有侵权，或版权个人或单位不想在本号发布，可联系微信oldbon，本号将立即将其撤除。

如需帮助，请留言！