正确认识平均动脉压(MAP)
正确认识平均动脉压(MAP)
读者来信：
我国对平均动脉压认识的错误
新疆医科大学第一附属医院心脏中心,何秉贤
2015-04-30
谈“平均动脉压”——兼答读者问
何秉贤教授来信提出正确认识平均动脉压(MAP)的问题确实很重要。目前临床上普遍重视收缩压和脉压而忽视MAP。在高呼“降压达标”的时代,有必要就MAP有关问题作进一步讨论。
1 什么是MAP?
MAP是指心脏在整个心动周期中给予血流的平均推动力。
正常成人一个心动周期约为0.8s,其中心室收缩期约0.3s,舒张期约0.5s。
心室收缩期,动脉血压逐渐升至的峰值,称为收缩压;心室舒张末期,动脉血压降至的最低值,称为舒张压。
MAP是指这一周期变化中的动脉血压的总平均值。
可见,在每个心动周期中,MAP更接近于舒张期血压,而不是动脉收缩压和舒张压的简单平均值(图1)。
2 MAP计算方法
正如何教授来信指出,文献中有多种公式计算MAP,而最常用、最多文献介绍的是以下的(1)式,但只要简单的因式分解就可明白,其实(1)、(2)、(3)、(4) 式是完全相等的。
所以,笔者认为不统一计算公式,会“影响临床工作和科研结果的统计不一致”是多虑了。
但如果从深入理解MAP的构成和临床意义,及计算简便考虑,笔者主张统一应用(3)式会更好。
该式不像(1)式引入不必要的脉压,直观显示MAP由1/3收缩压和2/3舒张压构成,就更易理解舒张压(占2/3)一旦降低,要维持MAP稳定,收缩压(占1/3)就要升更多。
3 MAP的重要性
循环系统是血液输送和分配系统,其系统整体目标和功能就是保证机体的所有组织、器官随时有充足的血流供应,清除废物和维持内环境稳定。
血液在动脉内流动必然要受物理学、血流动力学规律所支配,循环调控也只能在这些规律的基础上进行。
在多数情况下,循环系统的调节机制通过调节心输出量、血压和局部血管口径,从而使各重要器官的血流维持在最适当的水平。
它们遵循以下血流动力学公式:
其实这些公式的血压都是MAP!
不是收缩压,也不是舒张压或脉压。
故MAP可视为各器官的血流灌注压,是反映循环系统整体功能最重要的血流动力学参数。
MAP是维持脑、 肾血流与肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)的决定因素(图2、3)。
脑血流量主要取决于有效灌注压和脑动脉口径(r):
正常人脑有自动调节功能:
MAP在50~150 mm Hg范围变动时能通过舒缩脑动脉口径(r),维持脑血流量稳定不变。
长期高血压与老年人因脑动脉硬化,血管阻力增大并且血管弹性下降, r变得狭窄和舒缩难调,脑血流自动调节上下限均提高。
能耐受高血压,不能耐受低血压。
MAP一旦低于自动调节下限,脑血流量就会减少,脑就缺血。
同理,由于年老、高血压肾小动脉硬化致维持正常GFR的自动调节的MAP下限右移(增高),即使血压在≤140/90 mm Hg的正常水平也可以引起肾功能衰竭。
收缩压和舒张压虽是构成完整血压不能分割的两部分,是使脉动血流成为连续流的两大驱动力,但从循环系统整体血流驱动看,MAP才是关键参数,既综合了收缩压和舒张压两者相互紧密关联的生理作用又与心、脑、肾的血流供应及合理分配密切关联。
因而,MAP与单一收缩压、舒张压和脉压比较能更好地反映心、 脑、肾的血流状态,也能为临床提供更多的有用信息。
至于说:“动脉血能平稳往前流动,脉压和MAP是最重要的压力”,是不准确的。
脉压是收缩压和舒张压的数值之差,其增大原因是舒张压降低,收缩压升高, 确能间接反映动脉硬化的程度,但它不是驱动血流的压力,MAP才是。
至于说:“MAP与心血管病完全呈正相关…… MAP增高则表示使心脏和动脉的负荷增高”。
只从心脏角度考虑确实如此,但从全循环系统看,MAP太低则会导致重要器官脑、肾缺血,也即与脑、肾血管病呈负相关。
在坚持用药使“降压达标”成为医学共识的今天,深刻认识低MAP的危害更有迫切性!
4 MAP的正常值与变化
文献多认为,正常成年人MAP为70~105mmHg (百度百科),也有认为在70~110mmHg(维基百科)。
正常MAP相对稳定,但在情绪激动和剧烈运动时可有短时波动。
进入老年以后,因大动脉硬化,舒张压随年龄增大而下降,收缩压只有相应升高更多,才能使MAP高于已经升高的自动调节下限(可能为90~ 110mmHg)。
如果舒张压<70mmHg,收缩压就要>160甚至到180mmHg才能保证脑的有效灌注。
故多数老人表现为高收缩压,低舒张压,脉压增大,即单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension, ISH)。
MAP一般多在110mmHg左右。
自从抗高血压药发明和临床广泛应用后,各国高血压指南规定成人血压都要维持在<140/90mm Hg。
但对老年ISH患者,舒张压早已达标,而收缩压却难以达标。该如何处置?
目前更有研究认为,与舒张压相比,收缩压与心、 脑、肾等重要器官损害的关系更为密切,即使ISH,收缩压也要降至<140mmHg,或按2014年美国成人高血压循证管理指南规定,>60岁的老年高血压患者收缩压目标<150mmHg。但都无考虑舒张压。
5 MAP可用于估算老年ISH个体的降压目标值
老年ISH是否需要降压、降多少?目前未有定论。
笔者认为,最好根据MAP估算。
正如上述,MAP是维持脑、肾血流与GFR的决定因素。
大量研究证实, 正常成人MAP在50~150mmHg的上、下限范围变动时,脑血流自动调节功能可维持脑血流量相对稳定。
但长期高血压和老年人,脑动脉硬化使脑血流自动调节功能曲线上、下限均提高(右移),下限可能达90~ 110mmHg。如舒张压<60mmHg,收缩压要>150或180mmHg,MAP才能达到90~100mmHg,保证脑的有效灌注水平。可见,高收缩压、高脉压的原因主要是低舒张压。
据2014年美国成人高血压循证管理指南规定,>60岁的老年高血压患者血压目标为<150/90mmHg。其MAP为50+60=110mmHg, 可推论为老人可接受的MAP较高下限。
但如该老人舒张压只有60或70而不是90mmHg,要维持MAP 110 mm Hg水平不变,收缩压就要升到210和189mm Hg,远超150mmHg。可见,老年ISH,MAP维持在90~110mmHg范围内是必要和安全的。
脑血流自动调节曲线随年龄右移,不同年龄时MAP可能耐受的下限为:>60岁应>90mmHg;>80岁者更接近110mmHg水平甚至更高。
总之,老年ISH是否需用药物降低收缩压,不是单看其是否“超标”,更应考虑舒张压水平,及估算其可接受的MAP下限,个体化决策。简单说,老年ISH维持MAP在90~110mmHg范围内,可保证脑、肾的灌注。
作者为苏镇培。来源于中华高血压杂志,2015,23(08):719-721.
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